Nacer al Sur

N° 12
Julio 2017

Enfrentando los límites de la viabilidad

Lucky Jain, MD, MBA   Department of Pediatrics Emory University School of Medicine
Clinics in Perinatology, Junio 2017
Traducción libre: Dr. Gerardo Flores H. - Pediatra  Neonatólogo - Puerto Montt, Chile      

Hay historias que nos gusta contar, muchas de las cuales están permanentemente grabadas en nuestras memorias. Una de tales historias es de casi 30 años atrás cuando siendo recién neonatólogo me enfrenté con un dilema clínico y ético que recuerdo vívidamente en los detalles insoportables hasta hoy. 

Una madre llegó en trabajo de parto avanzado con un feto de 24 semanas de gestación. El parto era inminente, permitiendo sólo una discusión apresurada de opciones. Ambos padres eran médicos y estaban diametralmente divididos en lo que querían que hiciéramos. Puesto en una incómoda posición de intermediación de un acuerdo, opté por la reanimación, con la esperanza de que el progreso del bebé nos guiara hasta qué punto debíamos seguir con el cuidado. Sin embargo, las cosas nunca son tan simples como nos gustaría que fueran; una cosa lleva a la otra y el recién nacido tuvo todas las complicaciones conocidas de la prematuridad extrema.

Los jóvenes padres estaban devastados. En su segunda visita al Policlínico de Seguimiento de neonatos, nuestro pequeño graduado de UCIN tenía signos claros de diplegia espástica, estaba ciego por la retinopatía de la prematuridad y había perdido la mayoría de los hitos cognitivos. He luchado con muchos aspectos de este caso y durante muchos años ha revivido la experiencia traumática cada vez que me enfrenté con un neonato similar en el límite de la viabilidad.

A lo largo de los años, nuestra confianza en el cuidado de estos pequeños prematuros ha crecido, así como nuestra capacidad para predecir los resultados. La Figura 1 muestra datos recientes de la Red Neonatal de Investigación del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), con ganancias notables durante la última década, particularmente en la sobrevida de los neonatos de 23 semanas. Se han reportado mejoras similares en muchos otros países.1

Sin embargo, existe una gran variabilidad en los resultados que hacen plantear el tema de las prácticas de cuidado inconsistentes y el enfoque general del cuidado.2  Los centros con los números de sobrevida más altos también reportan las tasas más altas de esteroides prenatales, reanimación, uso de surfactante, etc ...  reflejando un enfoque más consistente e integral del cuidado que está siendo ofrecido.2 

Los resultados del  neurodesarrollo también han mejorado. Un estudio reciente3 mostró que entre los prematuros de 22 a 24 semanas, el porcentaje de niños que sobrevivieron sin deterioro del neurodesarrollo aumentó de 16% a 20% (riesgo relativo ajustado 1.59 , intervalo de confianza, 1.28 a 1.99).

Entonces, ¿dónde nos lleva esta discusión?

Hace una década, los obstetras y los neonatólogos estaban convencidos de que las 24 semanas reflejaban una barrera biológica en el desarrollo fetal por debajo de la cual la sobrevida sin deterioro significativo era improbable.4 

Lo mismo se dice ahora para los prematuros a las 23 semanas de gestación. El cuidado continúa evolucionando y aprendemos del cuidado que brindamos a estos diminutos prematuros. 

Estos y muchos otros temas son el foco de nuestra atención en el número de Clinics in Perinatology de Junio 2017 que reune un excelente conjunto de artículos de última generación sobre este importante tema. 

Referencias

1. Ancel PY, Goffinet F, Group E-W, et al. Survival and morbidity of preterm children born at 22 to 34 weeks’ gestation in France in 2011: results of the EPIPAGE-2 cohort study. JAMA Pediatr 2015;169(3):230–8.
2. Carlo W, McDonald SA, Fanaroff AA, et al, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22-25 weeks’ gestation. JAMA 2011;306:2348–58.
3. Younge N, Goldstein RF, Bann CM, et al. Survival and neurodevelopmental outcomes among periviable infants. N Eng J Med 2017;376:617–28.
4. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, et al. Periviable birth: executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123(5):1083–96.