Parto prematuro e infección
Hugh C.G. Nadeau. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. Abril 2016
1.- Introducción
El parto prematuro (PP) ó parto antes de las 37 semanas de gestación es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo. A nivel mundial, se estima que el 11,1% de todos los nacimientos vivos fueron prematuros . A pesar de los avances en el manejo del trabajo de parto prematuro y la atención neonatal, el parto prematuro sigue siendo responsable de aproximadamente el 75% de la mortalidad neonatal y de aproximadamente del 50% del deterioro neurológico a largo plazo en niños.
El parto prematuro se puede clasificar en subtipos que incluyen PP espontáneo debido a trabajo de parto prematuro (45%), ruptura prematura de membranas (RPM) (25%) ó PP debido a factores tales como preeclampsia, eclampsia ó restricción de crecimiento intrauterino (30%).
Se han descrito numerosos factores de riesgo y mecanismos propuestos para PP. Isquemia y hemorragia úteroplacentaria han sido relacionadas con PP espontáneo. Otros factores de riesgo incluyen, pero no se limitan a, PP previo, longitud cervical acortada, polihidramnios, bajo índice de masa corporal materno, gestación múltiple y etnia afroamericana.
2.- Infección y Parto Prematuro
La infección del tracto genital se asocia con 25 - 40% del PP en base a estudios microbiológicos. Existen varias hipótesis sobre el mecanismo de trabajo de parto prematuro espontáneo y rotura prematura de membranas y su relación con infección. Se cree que el inicio del trabajo de parto a término resulta de la disminución de progesterona, secreción de ocitocina, activación decidual y activación de la respuesta inmune fetal. La activación decidual y la respuesta inmune fetal son los 2 mecanismos más probables responsables de PP relacionados con la infección dado que el sistema inmune innato es teóricamente gatillado por infección, inflamación ó hemorragia.
Los microorganismos pueden llegar a la cavidad amniótica y al feto por ascenso desde el tracto genital inferior, por diseminación hematógena ó por medio de procedimientos médicos invasivos. Los microorganismos pueden entonces ser reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones, tales como los receptores Toll-like. Como consecuencia de lo anterior, las quimioquinas (IL-8) y citokinas (IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos, factor de necrosis tumoral ) inducen la actividad de los neutrófilos, producción y liberación de prostaglandinas y estimulación de contractilidad uterina. Esto causa remodelación de la matriz extracelular y ruptura dentro del cuello uterino y de interfase materno-fetal causando trabajo de parto y ruptura de membranas. La estimulación de prostaglandina puede también causar respuesta fetal, en la cual la infección estimula la placenta y el hipotálamo fetal causando producción de hormona liberadora de corticotropina y subsiguiente liberación de corticotropina y cortisol fetal.
Las infecciones del embarazo en desarrollo pueden ocurrir dentro del espacio coriodecidual, amnios, corion, placenta, líquido amniótico, cordón umbilical ó feto. Muchas de las infecciones se presentan de una forma subclínica. Ellas son confirmadas principalmente a través de examen histopatológico, pero se han utilizado criterios clínicos, bioquímicos y microbiológicos para diagnosticar la infección intrauterina. La corioamnionitis histológica es hasta 3 veces más frecuente que la corioamnionitis clínica diagnosticada por cultivo de líquido amniótico.
Tita y cols atribuyeron ésto a disminución de la sensibilidad en los cultivos genitales utilizados para testear los micoplasmas genitales, que son los organismos más asociados con corioamnionitis.
Organismos infecciosos específicos
Ureaplasma y Mycoplasma
Mycoplasma y Ureaplasma especies son quizás los patógenos más bien estudiados asociados con las complicaciones maternas y neonatales incluyendo Parto Prematuro, endometritis postparto, respuesta inflamatoria sistémica neonatal y displasia broncopulmonar. Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis se encuentran entre los organismos más frecuentemente aislados desde membranas de la placenta y líquido amniótico en mujeres con corioamnionitis clínica e histológica.
Estos dos organismos también se encontraron con más frecuencia en los casos de PP espontáneo a diferencia de PP indicado. En el estudio Alabama Preterm Birth de Goldenberg y cols, que incluyó a 351 diadas madre / neonato con partos entre 23 y 32 semanas de gestación el Ureaplasma Urealyticum y/o M. hominis estaban presentes en 23% de los cultivos de sangre de cordón. Sin embargo, esta tasa fue mayor entre los que tuvieron PP espontáneos en comparación con aquellas con PP indicado (34,7% versus 3,2%; p = 0,0001).
Goldenbergy cols. comentaron que infección intrauterina asintomática podría ocurrir precozmente durante la gestación. U. urealyticum ha sido detectado en muestras de líquido amniótico obtenidas para análisis cromosómico a las 15 - 18 semanas de gestación. PP ocurrió en muchas de estas mujeres a las 24 semanas de gestación.
La colonización ó infección microbiana del tracto genital superior con organismos tales como U. urealyticum y M. hominis son más claramente asociadas con PP que la colonización ó infección del tracto genital inferior. Además, la asociación de infección del tracto genital superior con PP es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento del parto.
Antibióticoterapia para prevenir parto prematuro
Se han realizado múltiples estudios para evaluar la eficacia del tratamiento antimicrobiano para prevenir PP en el contexto de una paciente con membranas intactas. Se han visto resultados mezclados con respecto al beneficio general. Con respecto al uso de antibióticos profilácticos, no se ha identificado ningún régimen, agente, número de dosis ó infección subyacente documentada que haya mejorado el resultado con la profilaxis. Las recomendaciones después de múltiples estudios son que la administración de antibióticos como profilaxis rutinaria no se recomienda con la intención de evitar el PP.
El uso de terapia antibiótica para tratamiento de condiciones específicas asociadas con PP ha sido ampliamente estudiado. La antibioterapia ha sido utilizada en el tratamiento de pacientes con rotura prematura de membranas. En una revisión Cochrane de antibióticos para rotura prematura de membranas, 22 estudios randomizados controlados con 6.872 pacientes pacientes se comparó administración de antibióticos con placebo. La administración de antibióticos se asoció con disminución de las tasas de: corioamnionitis, parto dentro de 48 h, infección neonatal, uso de surfactante, oxígenoterapia y ecografías cerebrales anormales antes del alta hospitalaria. Por lo tanto, se recomienda la terapia con antibióticos para esta condición.
Futuras direcciones de estudio
Se cree que la infección intrauterina por microbios conocidos causa 25% de todos los PP. Anteriormente, se pensaba que la infección ascendente del tracto genital inferior desempeñaba el rol decisivo en PP. Sin embargo, estudios recientes han explorado el efecto de los microbiomas vaginal, placentario y oral en PP. Se ha visto que los microbiomas fetal y neonatal se parecen más al microbioma materno de la cavidad oral que al de la vagina con predominio de patógenos orales incluyendo Streptococcus sp. y F. nucleatum en el líquido amniótico.
El rol de las bacterias orales es de particular interés y se ha estudiado usando secuenciación molecular del DNA del ribosoma 16 S bacteriano. Estas técnicas pueden identificar bacterias potencialmente causantes en la vía de PTB que la cultura tradicional no puede identificar.
Conclusiones
El Parto prematuro (PP) y sus secuelas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. A pesar de una asociación conocida con infección, el mecanismo exacto por el cual la invasión bacteriana causa PP y cómo éste puede prevenirse es desconocido. Numerosos estudios han investigado el uso de profilaxis antibiótica para prevenir PP, pero el beneficio no se ve universalmente y se ha observado daño en algunas poblaciones. En consecuencia, el tratamiento de rutina con profilaxis antimicrobiana no se recomienda.
Ultimamente, técnicas adicionales tales como la caracterización del microbioma de vagina, placenta y boca junto con el metaboloma del líquido amniótico y cérvico-vaginal puede llevar a identificar, en un nivel molecular ó metabólico, aquellos en riesgo de PP antes del inicio de síntomas infecciosos. Estas nuevas fronteras de la investigación en PP pueden ofrecer de manera similar un nuevo conjunto de posibles intervenciones para el tratamiento y prevención del parto prematuro.
Direcciones de Investigación
Aislamiento de organismos causantes de PP.
Definir el mecanismo de PP.
Determinar potencial modalidad de tratamiento antimcrobiano y momento de tratamiento antimicrobiano para prevenir PP.
Bibliografía
Hugh C.G. Nadeau. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. Marzo 2016