Prematuro < 1000 g al nacer y vía del parto
Una pregunta habitual el manejo del parto prematuro en edades gestacionales extremas o con estimación de peso al nacer < 1000 g es cuál es la vía del parto aconsejable para el feto cuyo nacimiento es inevitable. Para tratar de responder pensemos básicamente en mortalidad neonatal. Dicho de otra forma, ¿cuánto menos es la mortalidad neonatal de un feto con estimación de peso < a 1000 g que nace por parto vaginal comparado con uno que nace por cesárea?
En una breve revisión de la literatura encontramos información interesante.
En una cohorte retrospectiva de 31 centros hospitalarios de EUA (2002 y 2008) se analizaron 4352 partos entre 24 y 32 semanas. En el grupo < 28 semanas de gestación el parto cesárea no se asoció a disminución del riesgo de muerte neonatal (OR=0,89 ; 95%IC=0,57-1,37 y 0R=1,02 ; 95% IC=0,75-1,3 ) (1).
Sin embargo dos trabajos con un gran número de participantes revelan una disminución significativa de la mortalidad neonatal de esos niños cuando el parto es vía cesárea. Uno de ellos con 18.123 <1000 g del National linked birth/infant death files (1995 - 1998), mostró que el parto cesárea se asoció a un 37% menos de riesgo de mortalidad (OR=0,63 ; 95%CI=0,62-0,72) (2). El otro con 123.542 partos (National Center of Health Statistics. 2000-2013) entre 22 y 31 semanas mostró una disminución de 52% de mortalidad con el parto cesárea (OR = 0,48 ; 95%CI=0,46-0,49) (3).
Los 3 trabajos citados evaluaron la variable mortalidad en fetos con presentación cefálica y no ajustaron el riesgo por otras variables como uso de corticoides antenatales, sulfato de magnesio, momento de la cesarea (electiva o urgente). Son también, trabajos realizados en población anglosajona y en centros de países desarrollados en donde los resultados obtenidos no son fácilmente extrapolables a nuestra realidad, es decir su validez puede que no sea la misma en un centro como el nuestro. Por lo tanto es muy necesaria la investigación local o regional sobre estos eventos.
En Puerto Montt , encontramos que en el < 1000 g el parto cesárea se asoció a una disminución significativa riesgo de muerte neonatal (OR 0,25; IC 95% = 0,11 – 0,56). Este reporte no ajustó riesgo por uso de corticoides antenatales (4).
Siguiendo con la búsqueda de trabajos que respondan la pregunta inicial encontramos un artículo recientemente publicado por Hubner et al . Este es un estudio de cohorte , de la red NEOCOSUR con 25 centros terciarios en 5 países latinoamericanos (Chile, Argentina, Uruguay, Paraguay, Perú y Barzil), realizado entre los años 2001 y el 2011. Con un número de 4.386 recién nacidos entre 24 a 30 semanas y entre 500 y 1500 g. Todos los partos fueron de embarazos únicos, en cefálica y sin malformaciones fetales. Su objetivo bien definido es comprobar si la cesárea + corticoides antenatales mejoran la sobrevida y la sobrevida libre de hemorragia intracraneana. La variable de exposición o predictora es compuesta por la vía del parto y el uso de los corticoides antenatales. Los outcomes son sobrevida neonatal y incidencia de hemorragia intracraneana. La asociación cruda entre cesárea + corticoide antenatal con más sobrevida y más sobrevida sin hemorragia intracraneana es significativa a cualquier edad gestacional. Al ajustar el Odds por variables de control en la regresión logística la variable más importante es la edad gestacional, porque desde las 26 a las 30 semanas los dos outcomes están asociados al uso de corticoides independiente de la vía del parto. Y en los menores de 26 semanas la cesárea + corticoides antenatales si está asociada a mejor sobrevida y mejor sobrevida libre de hemorragia intracraneana (tabla 1).
Tabla 1. Sobrevida y sobrevida libre de HIC entre recién nacidos < 26 semanas de gestación según exposición (√=1 caso) (p<0,05).
Este trabajo presenta evidencia de calidad aceptable, con un buen poder y nivel de significancia, obtenida en centros latinoamericanos, que refuerza la importancia del uso de corticoides antenatales en el parto prematuro y que define que la mejor vía del parto en el menor de 26 semanas que ha recibido corticoides es la cesárea. Si bien no define un rango de peso neonatal podemos colegir que también en el menor de 750 g.
En resumen, debemos insistir en el uso de los corticoides antenatales con el máximo de cobertura posible (nuestro centro tiene 92% en <34 semanas). Respecto a la vía del parto parece aconsejable el parto cesárea en aquellos fetos con estimación de peso < 750 g y/o < de 26 semanas de gestación, eso sí con al menos una dosis de corticoides antenatales.
Para quien quiera leer el paper original, sólo tiene que solicitarlo en el link de bibliografía de nuestro newsletter. Esperamos tus comentarios.
José Javier Caro Miranda
Bibliografía
1) Redy. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:117
2) Muhuri P, Mac Dorman M, Menacker F. Method of delivery and neonatal mortality among very low-birth weigth infants in the United States. Maternal Child-Health J 2006; 10:47-53
3) Malloy M. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000 – 2003. Pediatrics 2008; 122: 285-292.
4) Caro J, Flores G, Ortiz E, Anwandter C, Rodriguez D. Pronóstico neonatal del recién nacido de muy bajo peso: Hospital regional de Puerto Montt, 2000 – 2005. REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(5):283-291.
5) Hübner ME, Ramirez R, Burgos J, Dominguez A, Tapia JL and the neonatal Neocosur network. Journal of Perinatology. 2016.1-5