El estreptococo grupo B (SGB) desde el punto de vista materno fetal
Dr. Fernando Urzúa Vargas
Si conversáramos de cine, el SGB sería uno de los protagonistas más mencionados en las marquesinas; un Leonardo DiCaprio cualquiera, Lo encontramos al hablar de bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis, corioamnionitis y endometritis. En el embarazo se aísla entre un 7 a un 30% de los casos de bacteriuria, cistitis y pielonefritis, (en un estudio de 440 pielonefritis en el embarazo se aisló SGB en el 10% de ellos)
En infección intraamniotica y corioamnionitis lo encontramos dentro de las 5 causas etiológicas más frecuentes obtenidas de cultivos de líquido amniótico previo a la ruptura de las membranas.
En endometritis puerperal, que, si bien es una infección poli microbiana por definición, se ha logrado aislar SGB, entre un 4 a un 14% de los casos según cifras publicadas por el CDC.
A este actor protagónico no se le haría justicia si no se mencionara donde realmente cumple un papel tristemente preponderante, causando la sepsis precoz (antes de los 7 días del nacimiento) y tardía (desde los 7 días hasta los 3 meses) del neonato. La mortalidad de la Sepsis Precoz se sitúa alrededor del 12%, siendo superior a la de Sepsis Tardía. Los RNPT tienen un mayor riesgo de desarrollar Sepsis Precoz por SGB la que presenta fluctuaciones entre un 20 a 39%, triplicándose en los RNPT ≤1500g. En nuestro país no existe reporte de una tasa específica de incidencia y/o mortalidad de la enfermedad invasora neonatal, dado que la vigilancia no se realiza por notificación de casos clínicos, sino que, por reporte de cepas provenientes de infecciones invasoras, desde los laboratorios locales al Instituto de Salud Pública. La mayoría de las infecciones SGB en los recién nacidos, resultan de la transmisión de madre a hijo durante el trabajo de parto y el parto, sin embargo, esta infección no es patogénica para la mujer y sólo adquiere importancia en el entorno perinatal. Se sabe que entre el 10 a 30% de las embarazadas tienen portación vaginal transitoria, intermitente o persistente durante el embarazo, de ellas, el 50% de sus recién nacidos se colonizarán por SGB al pasar por el canal del parto y de los RN colonizados sólo un 1% presentará Sepsis Precoz o Sepsis Tardía, por otra parte, la profilaxis antibiótica bien administrada disminuye la tasa de colonización a un 1,2% de los RN.
Son muchas las preguntas que aún nos debemos hacer y que no tienen una respuesta frente a este artista de la farándula gestacional, ¿causa o no mayor parto prematuro?, ¿es causante de corioamnionitis? ¿es causante de Sepsis Tardía la portación vagino-perineal de la madre? Son preguntas que no tienen una respuesta definitiva, pero hay verdades que podemos afirmar.
En la década de los ochenta se demostró que la terapia antibiótica profiláctica intraparto es efectiva para prevenir la Sepsis Neonatal Precoz.
Desde el año 1996 cuando se generaron las primeras guías de prevención SGB ha disminuido la infección neonatal y la sepsis precoz en RN; se aplicaron 2 criterios, el primero en base a cultivo universal entre 35 a 37 semanas de gestación y el segundo en base a factores de riesgo (fiebre intraparto, RPM mayor a 16 horas, etc. ), en el año 2002 se estableció que el criterio de realizar cultivo universal era ampliamente superior al de factores de riesgo, esta última se recomienda sólo cuando el estado de portación de la embarazada fuese desconocido, dado que la mayoría de los RN expuestos a SGB al nacer, son hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo.
A pesar de la amplia implementación del protocolo de profilaxis antibiótica intraparto con toma de cultivo entre las 35 a 37 semanas, y de la disminución de la incidencia de las infecciones perinatales por SGB, éstas (18-21% actualmente) permanecen como una de las principales causas de admisión a las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales y de morbimortalidad infecciosa del RN. De los casos con Sepsis Precoz hoy en día, existe cerca de un 30 a 60% que no recibe antibióticos intraparto porque no califica dentro de las indicaciones establecidas y de los que tienen indicación apenas un 15 a 50% la recibe correctamente. Las principales causas de la no administración o administración incorrecta de profilaxis son: parto precipitado, resistencia a la eritromicina y clindamicina en gestantes alérgicas a β-lactámicos o la administración iniciada en un tiempo inferior a las 4 horas previas al parto. El problema principal de la no administración de la profilaxis, es el elevado porcentaje de cultivos falsos negativos en mujeres sin factores de riesgo, lo que ocasiona entre 40 a 60% de los casos actuales de Sepsis Precoz.
En el grupo de gestantes, que no reciben profilaxis, ya sea porque el cultivo fue negativo o no presentan factores de riesgo al momento del parto es necesario incrementar el rendimiento de las técnicas microbiológicas, mediante técnicas de biología molecular al momento del parto, y desarrollar a futuro estrategias de prevención a través de la inmunización. La portación del SGB vaginal es intermitente, por lo tanto, resulta insuficiente la estrategia basada sólo en la detección SGB recto vaginal para definir la indicación de tratamiento antimicrobiano profiláctico durante el trabajo de parto y parto. También se pueden producir falsos negativos del tamizaje por otras causas: muestra insuficiente, transporte inadecuado de las muestras, almacenamiento incorrecto y toma de muestra sólo vaginal y no recto vaginal (la toma de muestra sólo vaginal no identifica el total de pacientes colonizadas) A lo anterior se suman los embarazos no controlados y los recién nacidos prematuros que nacen antes de las 35 semanas, que quedan fuera del tamizaje.
Como Uds. han podido leer cada afirmación que realizamos se acompaña de una serie de nuevas interrogantes y nuevos desafíos a explorar, falta mucho por decir y mucho trabajo por realizar antes de poder concluir la trama de esta película, la PCR (reacción de polimerasa en cadena) puede llegar a niveles muy elevados de diagnóstico mayores al 90%, podría ser un aporte, pero pese a ello en población en riesgo parece ser más seguro realizar profilaxis independientemente del resultado de la PCR. La utilización de la vacuna, la investigación en parto prematuro en cuanto a las cepas de SGB que pueden aumentar la prematuridad son todavía interrogantes.
Continuará...