Características epidemiológicas maternas y neonatales en subtipos clínicos de Parto Prematuro
Lucas G. Gimenez The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2016
Resumió: Dr Gerardo Flores Henríquez - Pediatra Neonatólogo - Puerto Montt Chile
Introducción
El parto prematuro (PP) es considerado un sindrome complejo y heterogéneo que resulta de la interacción de varios factores genéticos y ambientales . El factor de riesgo más grande para parto prematuro es una historia de un parto prematuro previo. El rol de otros factores predictores propuestos, tales como factores maternos y/o genéticos, medio ambiente ó sinergia ó interacción entre éstos sigue siendo desconocido.
Dada la heterogeneidad dentro de los subtipos clínicos de parto prematuro, es útil examinar los subtipos por separado en términos de etiología y tratamiento. La identificación de las características específicas de cada subtipo clínico es esencial para el empleo de métodos eficaces de prevención del parto prematuro. Las diferencias entre estos subtipos de parto prematuro no se han explorado a fondo en América Latina y pocos estudios epidemiológicos de los subtipos clínicos se han completado. El objetivo del presente estudio fue caracterizar y comparar las características epidemiológicas maternas mediante el análisis de los factores ambientales, características sociodemográficas y características clínicas entre los diferentes subtipos clínicos.
Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en mujeres con partos únicos, prematuros nacidos vivos sin malformaciones en la Maternidad del Hospital Nuestra Señora de la Merced en Tucumán - Argentina entre julio de 2005 y diciembre de 2010. Más del 80% de todos los recién nacidos en la provincia Tucumán nacen en Nuestra Señora de la Merced. La tasa de parto prematuro global fue 10,6% durante el período del estudio.
Los prematuros (nacidos antes de 37 semanas de edad gestacional) se identificaron utilizando los registros diarios de sala de partos. Durante el período de estudio, se identificaron 2.203 prematuros nacidos vivos, de los cuales fueron elegibles 1.454 casos. Un total de 1.291 (88,8%) familias aceptaron participar en el estudio. Las mujeres que aceptaron participar fueron entrevistadas personalmente por un miembro de la Red ECLAMC. ECLAMC es un programa de investigación clínico-epidemiológica y de vigilancia de defectos congénitos en América del Sur.
Tres subtipos clínicos fueron identificados:
Trabajo de parto prematuro que causa PP llamado PP idiopático (PP - I).
Ruptura prematura de membranas (PP - RPM).
Parto prematuro médicamente indicado (PP - M).
Los subtipos clínicos PP- I y PP - RPM se designan en conjunto Parto Prematuro Espontáneo (PP - E) .
Sobre la base de esta clasificación los partos prematuros en el hospital fueron clasificados por los investigadores de la siguiente manera:
PP - I: El trabajo de parto prematuro causa PP idiopático cuando se diagnostica como cambio de cuello de útero (dilatación y borramiento) debido a actividad uterina regular. Una rotura de membranas solamente se incluyó en esta categoría cuando la ruptura se produjo durante el trabajo de parto activo.
PP - rotura prematura de membranas : ruptura prematura de membranas diagnosticada mediante examen pélvico ó pérdida evidente de líquido a gtravés del cuello uterino en el fondo de saco posterior. La ruptura de membrana tenía que ocurrir antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la forma de parto.
PP - M: existía una condición médica que indicaba requerimiento de parto antes de las 37 semanas de gestación (ej ; preeclampsia).
Definición de variables
Características sociodemográficas de los padres e historia clínica de la madre: edad materna y paterna; nivel de instrucción materno y paterno, estado civil, y número de embarazos previos.
Características de estilo de vida: tabaquismo materno y familiar, consumo de alcohol y/o café durante el embarazo, situación laboral de madre durante el embarazo; enfermedad psicológica; actividades recreativas físicas antes y durante el embarazo; uso de sustancias ilegales; dieta hipocalórica durante el embarazo y acontecimientos vitales graves durante embarazo.
Cuidados del embarazo y complicaciones: bajo número de visitas prenatales (< 5), dificultad para concebir, tratamiento de fertilidad necesario para concebir, parto por cesárea, aumento de peso corporal, bajo índice de masa corporal materno en embarazo, anemia durante el embarazo, medicamentos para la anemia en el año anterior, uso de corticosteroides, asma, medicación durante el embarazo, vitaminas antes del embarazo, cirugía antes y / o durante embarazo, sangrado vaginal, infección del tracto urinario, infecciones periodontales, trastornos tiroídeos, complicaciones después del diagnóstico prenatal, diabetes, diagnóstico de enfermedad durante el embarazo, enfermedades de transmisión sexual (ETS), fibroma, trastornos relacionados con hipertensión, preeclampsia, infección durante el embarazo (indicada por flujo vaginal), Test de Chagas positivo, test de toxoplasmosis positivo, transfusión de sangre durante el embarazo y vacunas durante el embarazo.
Historia reproductiva: todos los embarazos anteriores fueron clasificados como pérdida del embarazo (aborto espontáneo ó muerte fetal) ó nacido vivo (recién nacido prematuro ó a término). La historia reproductiva de outcome adverso se basó en lo autoreportado por la paciente y en 70% de los casos, fue confirmado por los registros clínicos de la madre.
Outcomes Perinatales: edad gestacional (< 28, 29-31, 32-33, 34-37 semanas) , peso al nacer (< 1.500, 1501-2500, > 2.501 g), pequeños para edad gestacional (PEG) , sexo y morbilidad neonatal (sepsis, ductus arterioso permeable, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, Apgar ≤ 3 (1 min y 5 min), ventilación mecánica y muerte durante la hospitalización).
Resultados
Características maternas
PP - E versus PP - M.
Las madres con PP - M (médicamente indicados) se caracterizaron por edad materna aumentada, mayor grado de escolaridad, mayor número de embarazos anteriores, casadas, tener un trabajo fuera de la casa, dificultades para concebir, mayor número de partos por cesárea, aumento de frecuencia de hipertensión arterial, aumento de frecuencia de preeclampsia y mayor ganancia de peso durante el embarazo.
PP - I versus PP - RPM.
Dentro del tipo espontáneo :
Madres PP - I se caracterizaron por edad materna más baja, aumento de frecuencia de cambio de paternidad, menores visitas prenatales y mayor frecuencia de enfermedades infecciosas.
Madres con PP - RPM mostraron aumento de uso de corticosteroides, aumento de frecuencia de anemia y de sangrado vaginal.
Outcomes de historia reproductiva
No se encontraron diferencias significativas cuando se comparó historia reproductiva entre PP- E y PP-M.
PP - I mostró una mayor frecuencia de madres primigestas y madres con PP previo que PP- RPM .
No se observaron diferencias significativas entre los subtipos clínicos cuando se comparan madres que tenían un aborto espontáneo previo y madres con ambos outcomes adversos (PP previo y aborto espontáneo anterior).
Outcomes neonatales
PP- S versus PP - M
No se observaron diferencias significativas para promedios de edad gestacional ó promedio de peso al nacer entre los subtipos.
Los recién nacidos prematuros médicamente inducidos tenían frecuencia aumentada de siguientes variables : pequeños para edad gestacional (< p10), requerimiento de ventilación mecánica.
PP- I versus PP - RPM
Se observó mayor frecuencia de ductus arterioso permeable en PP- I en comparación con PP- RPM.
PP- RPM tuvo mayor riesgo de pequeños para edad gestacional ( < p 10) (PEG ).
El resto de las variables incorporadas en el modelo no alcanzó significación estadística.
Discusión
En este estudio se encontraron diferencias significativas en las características epidemiológicas de madres de recién nacidos prematuros entre los diferentes subtipos clínicos.
Distribución de subtipos clínicos
PP - RPM representó 37,9% de la muestra, PP - I 36.6% y PP- M 25,5%. Esta distribución fué diferente de la descrita en la literatura. La tasa de nacimientos prematuros de acuerdo con subtipos clínicos fué reportada anteriormente como alrededor de 30-35% PP- M, 40-45% PP- I y 25-30% PP - RPM.
Los desacuerdos en la distribución entre los subtipos clínicos pueden deberse a diferentes mezclas étnicas entre poblaciones. Estudios previos reportaron que la mezcla genética en Argentina mostró ascendencia amerindia sur mezclada con europea. Además , el presente estudio excluyó los embarazos gemelares prematuros y prematuros con malformaciones lo cual podría modificar la distribución de los subtipos.
Las interacciones de los factores ambientales tales como infección (infección intra-amniótica, vaginal bacteriana), tabaquismo y nutrición, con genes específicos también podrían causar diferente expresión fenotípica.
Características epidemiológicas maternas
Más de 50 variables maternas y 10 variables neonatales se compararon entre los tres subtipos clínicos pero sólo unas pocas mostraron diferencias significativas. Esta observación indica que los diferentes subtipos comparten algunas características epidemiológicas. Este hallazgo es consistente con otros estudios que proporcionan alguna evidencia que sugiere heterogeneidad de factores de riesgo para los subtipos clínicos de PP.
Algunos estudios han mostrado que el riesgo de parto prematuro - E (espontáneo) estaba directamente relacionado con nivel socioeconómico bajo, bajo nivel de educación, aumento de peso insuficiente durante el embarazo, estado civil soltero, extremos de edad materna (< 20 y > 35), tabaquismo materno y abuso de alcohol materno. En el presente estudio, PP - I (idiopático) se caracterizó por menor edad materna, primigravidez, alta frecuencia de cambio de paternidad, estado civil soltero, mayor frecuencia de enfermedades infecciosas durante el embarazo y menos visitas prenatales en comparación con los otros dos subtipos. Esto sugiere un perfil de madres de bajo nivel socioeconómico y de status educacional en comparación con PP- RPM y PP - M.
PP - RPM se caracterizó por mayor frecuencia de sangrado vaginal y anemia durante el embarazo, dos factores de riesgo ya reportados en la literatura. Cuando las comparaciones fueron pareadas por edad materna, se observaron diferencias significativas con altas frecuencias de uso de corticosteroides durante el embarazo y aumento de la frecuencia de sangrado vaginal. El aumento del uso de corticosteroides no fué sorprendente dado que los corticosteroides son una profilaxis común para el distress respiratorio neonatal cuando se identifica un trabajo de parto prematuro.
PP- M (médicamente indicado) se caracterizó por aumento de edad materna, estado civil casada, mayor número de visitas prenatales y aumento de frecuencia de complicaciones o enfermedad durante el embarazo. Los trastornos hipertensivos y preeclampsia fueron las principales complicaciones del embarazo experimentadas por PP - M. Hay desacuerdo sobre el aumento de peso gestacional (GPG) que se asocia con riesgo aumentado ó disminuído de parto prematuro. En el presente estudio, los autores encontraron una asociación entre alto GPG (> 13 kg) y preeclampsia con PP- M.
Los autores no pudieron encontrar diferencias estadísticas entre los subtipos clínicos con respecto a la exposición ambiental ó factores de riesgo de estilo de vida, tales como consumo de alcohol, consumo de café ó tabaquismo. Numerosos estudios han demostrado que el consumo de alcohol y tabaquismo durante el embarazo aumentan el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y problemas de desarrollo.
Historia reproductiva
PP - I mostró una mayor frecuencia de primigravidez y alta frecuencia de parto prematuro previo en relación a PP - RPM pero no en relación a PP- M.
Este es un hallazgo importante en nuestro estudio que podría indicar una diferencia real entre los dos subtipos clínicos espontáneos (PP- I y PP- RPM), pero no entre PP - I y PP - M como fué sugerido por otros autores.
Pocos estudios han analizado las diferencias en la recurrencia entre PP- I y PP - RPM dado que estos subtipos son frecuentemente agrupados en una categoría denominada nacimientos prematuros espontáneos (PP- E).
La baja recurrencia para PP - RPM en relación a los otros dos subtipos clínicos podría indicar que PP - RPM podría ser afectada por más factores ambientales tales como procesos inflamatorios.
El riesgo aumentado en mujeres primígestas ha sido reportado anteriormente pero el riesgo aumentado en ambos subtipos clínicos (PP- I y PP- M) es un nuevo hallazgo.
Las diferencias entre los subtipos clínicos en la recurrencia sólo se encontraron en las madres con partos prematuros anteriores y sin abortos espontáneos anteriores. Este resultado replica otros hallazgos, lo que indica que el factor de riesgo más importante para parto de un recién nacido prematuro es una historia de un parto prematuro previo.
Creemos que esta estrategia de clasificar a las madres de acuerdo a su historia reproductiva (presencia/ausencia de aborto anterior) podría ser más informativo para estimar los riesgos de recurrencia de acuerdo al subtipo clínico y para identificar los factores de riesgo diferenciales ó susceptibilidad a un gen específico en cada grupo.
Outcomes neonatal
Se observaron diferencias en la morbilidad neonatal, PEG y requerimiento de ventilación mecánica de acuerdo con subtipos clínicos.
PP- I se caracteriza por mayor frecuencia de conducto arterioso persistente.
PP - RPM tenían menor frecuencia de ductus arterioso persistente y menor requerimiento de ventilación mecánica.
Estos outcomes neonatales son consistentes con estudios previos que encontraron que el uso de terapia con corticosteroides durante el embarazo es altamente eficiente en la reducción del síndrome de dificultad respiratoria, mortalidad perinatal, hemorragia intraventricular, falla hemodinámica, ductus arterioso persistente y enterocolitis necrotizante. Por lo tanto, nuestros resultados podrían explicarse por la mayor frecuencia de corticosteroides en madres PP - RPM.
PP - M mostraron mayor frecuencia de pequeños para edad gestacional (< p10), muy bajo peso al nacer, requerimiento de ventilación mecánica y enterocolitis necrotizante. Cuando las comparaciones fueron pareadas para edad gestacional se observaron diferencias significativas para muy bajo peso al nacer, requerimiento de ventilación mecánica y pequeños para edad gestacional (< p10) en relación con PP- I y PP - RPM.
En un estudio de cohortes, Ananth y cols demostraron que la enfermedad de placenta isquémica compuesta por sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta, preeclampsia y PEG se asocian con nacimientos prematuros médicamente indicados (PP- M). Estos hallazgos son importantes y ofrecen nuevas perspectivas hacia la comprensión de la etiología de los nacimientos prematuros médicamente indicados.
Fortalezas y debilidades
Varias limitaciones metodológicas deben considerarse al interpretar los resultados del presente estudio. Los resultados se limitan a partos únicos, prematuros, sin malformaciones en una maternidad única. Una muestra obtenida de un solo hospital favorece la homogeneidad social y étnica en la población, pero afecta negativamente a cualquier extrapolación de sus resultados a otras poblaciones. Este estudio no incluyó un grupo control a término. Su objetivo, sin embargo, fue determinar si ciertos factores ambientales y genéticos pudieran explicar las diferencias epidemiológicas entre los subtipos clínicos. Por tanto, el objetivo del estudio era tener un tamaño de muestra grande y numerosas variables.
El diseño permite una mejor evaluación de las características maternas y neonatales, outcomes y complicaciones , reduciendo al mínimo el impacto de los cambios temporales, especialmente los cambios relacionados con las intervenciones obstétricas.
Conclusión
Más de 50 variables maternas y diez variables neonatales se compararon entre los tres subtipos clínicos en más de 1.291 casos, pero pocas mostraron diferencias significativas. Las diferencias significativas observadas fueron consistentes con las reportadas en la literatura.
El subtipo PP- I se caracterizó por madres más jóvenes de nivel socioeconómico más bajo.
PP- RPM se caracterizó por factores ambientales resultantes de procesos inflamatorios.
PP - M se caracterizó por un aumento de embarazos de riesgo materno o fetal.
El principal factor de riesgo para PP- I y PP - M era tener un parto prematuro previo; sin embargo, aborto espontáneo previo no fué un factor de riesgo, lo que sugiere un mecanismo de selección reproductiva.
La caracterización de los subtipos de prematuros es importante no sólo para elucidar la heterogeneidad en la etiopatogenia, sino también para implementar las medidas que sean más eficientes en el tratamiento del parto prematuro.
En la Bibliografía,el trabajo de Dr José Villar expone la "Clasificación fenotípica de los partos Prematuros".2