Efectos y Seguridad del Sulfato de Magnesio en Neuroprotección
(Metaanálisis y Revisión Sistemática basado en las Guías PRISMA)
Xianling Zeng, MD, Yan Xue, PhD, Quan Tian, PhD, Rong Sun, PhD, and Ruifang An, PhD / Medicine - Volume 95, Number 1, January 2016
Resumen de los autores: Se evaluó la evidencia de los efectos y la seguridad del sulfato de magnesio como neuroprotector para los recién nacidos prematuros que tuvieron exposición en útero.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y bibliografías pertinentes para identificar los estudios que comparaban el sulfato de magnesio (MgSO4) con placebo u otros tratamientos en pacientes con alto riesgo de parto prematuro y los efectos y la seguridad en los bebés con MgSO4 prenatal.
El meta-análisis se basó en las guías PRISMA (1). Los resultados primarios fueron: muerte fatal, parálisis cerebral (PC), hemorragia intraventricular,
y leucomalacia periventricular. Los resultados secundarios incluyeron diversos resultados maternos y neonatales.
Se analizaron diez estudios (ensayos controlados aleatorios y de cohorte) con un total de 18,655 recién nacidos prematuros.
Para la tasa de parálisis cerebral moderada a severa el MgSO4 mostró la capacidad de reducir el riesgo con una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio [OR] 0,61, 95% intervalo de confianza [IC] 0,42 a 0,89, p = 0,01). La comparación de la tasa de mortalidad entre el grupo MgSO4 y el placebo presentó una pequeña diferencia clínica, pero no llegó a significación estadística (OR 0,92; IC del 95%: 0,77 a 1,11, p = 0,39). El análisis de los efectos adversos en los bebés no mostró significancia (P> 0,05). Sin embargo para las madres el MgSO4 exhibió efectos secundarios tales como depresión respiratoria y náuseas, pero éstos mostraron gran heterogeneidad.
El MgSO4 administrado a mujeres con alto riesgo de parto prematuro podría reducir el riesgo de parálisis cerebral moderada a severa , sin efecto adverso obvio en los bebés. Los efectos desfavorables en las madres se podrían aliviar mediante la reducción de la dosis de MgSO4.
El MgSO4 sería a la vez beneficioso y seguro para ser utilizado como un agente neuroprotector prenatal en los bebés prematuros.
Análisis del estudio:
La publicación comienza con una introducción que hace relación al aumento de sobrevida actual en prematuros extremos de edades gestacionales cada vez menores, lo que ha traído aparejado un aumento en prematuros con complicaciones neurológicas y del desarrollo psicomotor, por lo que las estrategias para disminuir esos daños y en especial las terapias neuroprotectoras como el sulfato de magnesio aparecen como una gran alternativa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Búsqueda: Se realizaron búsquedas en PubMed, la estructura Nacional China del Conocimiento Infra (CNKI), The Cochrane Library, y en las bibliografías de los artículos relevantes publicados hasta agosto de 2015, sin limitaciones de idioma, usando las palabras clave y combinaciones de los términos de búsqueda 'sulfato de magnesio ' 'y' 'trabajo de parto prematuro / parto / alumbramiento' 'o' 'prenatal' 'y' 'neuroprotección' 'o' 'parálisis cerebral' '.
Criterios de selección de los estudios
Todos los artículos publicados acerca de las mujeres en riesgo de parto prematuro que recibieron MgSO4 por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral en comparación con aquellos que utilizaron placebo o tocolítico. Los resultados informados debían incluir medidas de resultado primarias o secundarias.
Criterios de exclusión estudio
Se excluyeron los estudios sin un grupo control. Abstracts, opiniones, protocolos, cartas y comentarios fueron excluidos debido a la ausencia de información sobre los métodos de estudio y los resultados. Los estudios fueron excluidos cuando no había información segura en cualquiera de los resultados y si no se informaron los datos con respecto a la intención de tratar.
Extracción de datos, síntesis y análisis
Si el resumen describía un estudio que no cumplía con los criterios elegibles, el estudio no se revisó más. Por otro lado los artículos elegibles se revisaron en detalle. La revisión de los artículos se llevó a cabo de forma independiente por 2 revisores (XZ e YX) que decidieron que el artículo era elegible. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor (QT).
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados primarios fueron: Muerte de los recién nacidos prematuros, (fetal, neonatal o más tarde durante el período de seguimiento), Parálisis Cerebral (moderada a severa o leve), hemorragia intraventricular (grado III - IV o cualquier otro), leucomalacia periventricular (PVL), lesión de la sustancia blanca (WMI). Los resultados secundarios fueron: resultados del neonato (puntuación de Apgar <7 a los 5 minutos, intubación endotraqueal, ventilación mecánica, convulsiones neonatales / convulsiones, enterocolitis necrotizante (NEC), hospitalización en la unidad de cuidados intensivos neonatales, necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas, discapacidad neurológica y retraso en el desarrollo) y las complicaciones maternas (hipotensión, ausencia de reflejos tendinosos o reducidos, debilidad muscular, visión borrosa, sofocos, náuseas o vómitos, sudoración).
El diagnóstico de parálisis cerebral, discapacidad neurológica, y retraso del desarrollo fue hecha por pediatras expertos, en su mayoría después de los 18 meses de edad corregida. En 4 estudios randomizados controlados se hicieron a los 18 meses de edad corregida y en 2 estudios randomizados controlados se hicieron a los 24 meses de edad corregida. En 2 estudios de cohorte se hizo en edades escolares. Los datos de referencia se representaron de forma explícita si era posible.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa ''Review Manager 5.2.”. Se calculó una razón de probabilidad (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) para las variables dicotómicas, utilizando Mantel - Haenszel. La heterogeneidad estadística entre los ensayos se probó mediante la estadística de I 2. En caso de heterogeneidad significativa (I 2> 25%), se utilizó un modelo de efectos aleatorios. El O se calculó como la relación entre el número de eventos usando sulfato de magnesio sobre el uso de placebo. Si el IC del 95% no abarcaba el 1.0 para O o si el valor de p era <0.05 se consideró que los resultados eran estadísticamente significativos. La homogenidad de pruebas entre los resultados agrupados se realizó mediante la prueba de ji cuadrado sencilla, la evaluación de calidad metodológica de los ensayos se realizó en base al sistema de puntaje modificado. Los puntos fueron concedidos en base a la calidad de la asignación al azar, el ciego del estudio y el seguimiento. Además, también se evaluó el ciego de la asignación.
Aprobación ética
La aprobación ética no se consideró necesaria porque el estudio fue un meta-análisis que pertenecía a investigaciones secundarias.
RESULTADOS:
De un total de 329 artículos en inglés y 50 chinos se incluyeron 387 (338 fueron excluidos por ser estudios en animales o con otros objetivos) y de los 49 artículos que se revisaron en texto completo, sólo 10 (que comprendían 11 estudios) cumplieron con los criterios para el metaanálisis
Los resultados principales de la revisión sistemática mostraron:
1) Parálisis Cerebral: En 7 estudios realizados entre el 2002 y el 2014 que evaluaron esta variable (total acumulado de 4043 pacientes versus 4079 de placebos) se mostró una tendencia al beneficio (menos parálisis cerebral) con el uso de sulfato de magnesio versus placebo, pero el resultado final no fue concluyente OR: 0,96 (IC: 0,78 – 1,17), sin embargo al comparar parálisis cerebral leve con moderada a severa se observó una diferencia significativa a favor del grupo con sulfato de magnesio (OR: 0,61 IC: 0,42 – 0,89).
2) Mortalidad: Se evaluaron 8 estudios realizados entre 1999 y 2008 con un total acumulado de 8555 pacientes con sulfato de magnesio y 8491 con placebo. No se encontraron diferencias significativas (OR: 0,92 IC: 0,77 – 1,11).
3) En el resto de los outcomes primarios y secundarios de los neonatos no se observaron diferencias signifcativas (ni a corto ni a largo plazo).
4) Se encontraron diferencias significativas con el uso de sulfato de magnesio versus placebo, con mayor cantidad de complicaciones (efectos adversos) en las madres expuestas al sulfato de magnesio.
Comentarios: En forma similar a una revisión previa de la librería Cochrane, en esta revisión se encontraron beneficios en disminuir el riesgo de parálisis cerebral en prematuros que recibieron prenatalmente sulfato de magnesio, sin embargo la exposición al fármaco sería significativa en disminuir la severidad de la parálisis cerebral (moderada a severa) pero no así en las parálisis cerebrales leves.
Se debe estar atentos a nuevos estudios que puedan disminuir los efectos adversos en las madres pero manteniendo los beneficios neuroprotectores en los neonatos.
Estudio comentado por:
Dr. Rodrigo Donoso Macuada
Neonatólogo – Hospital de Puerto Montt