Vaginosis Bacteriana
INFECCIONES VAGINALES
Las infecciones vaginales en la practica ginecológica y obstétrica diaria se presentan en forma muy frecuente, por ello y debido a que en general estas infecciones tienden a ser auto limitadas y a tratarse en forma sintomática no son consideradas de relevancia. Por otra parte nuestras pacientes tienden a utilizar tratamientos domesticos muchos de los cuales se encuentran dentro de creencias y rituales de medicina popular, no obstante no pocos tienen algún asidero científico.
La industria comercial tanto farmacéutica como cosmética también proporcionan una cuota de responsabilidad en la génesis de este problema tan tranversalmente prevalente en nuestras pacientes, algunos ejemplos son la creciente difusión de soluciones para el aseo vulvar y vaginal de uso diario o la venta de tampones y toallas higiénicas con todo tipo de sustancias que pretenden lograr una zona genital femenina con aromas intrincadamente exóticos por decirlo menos.
Los textos clásicos de ginecología y obstetricia nos orientan en las tres causas mas frecuentes de leucorrea vulvo vaginal, reconociendo las Micosis, las Tricomoniasis y la Vaginosis Bacteriana como 3 entidades que por sus características propias del tipo de flujo que producen permiten realizar su diagnóstico en forma clinica.
IMPORTANCIA
La vaginosis y su relacion con parto prematuro
Durante años se ha estudiado la relacion que existe entre presencia de vaginosis, parto prematuro y rotura prematura de membranas, en nuestro pais Ovalle y cols. describen asociaciones significativas pero sin poder demostrar causa efecto, sin embargo la presencia de la mismas flora bacterial que se encuentra presentes en ambos lugares y su proximidad anatomica con el liquido amniotico y las membranas ovulares han determinado que dada la importania en morbimortalidad neonatal se considere el tratar dichas infecciones como una forma de disminuir esta asociación. Por otra parte su alta prevalencia que en Chile llega a niveles de entre 27 a 32% en mujeres en población general en edad reproductiva según lo reportado por E. Lillo el año 2010 (Rev Ch infectologia) resultando ademas inesperados porcentajes de pacientes asintomaticas cercamos al 50% lo que dificulta su diagnóstico, tratamiento y prevencion de complicaciones ginecologicas, obstétricas y neonatales.
ETIOLOGÍA
Las causas subyacentes al parto prematuro son en gran medida desconocidas aún, pese a que es la principal causa de daño neonatal en el mundo. La Vaginosis bacteriana como dijimos es una infección del tracto reproductivo común entre las mujeres en edad reproductiva que se ha asociado como un factor de riesgo para tener un resultado adverso en el embarazo, tanto como para parto prematuro, aborto recurrente, sepsis post aborto y mortinatos como para consecuencias graves y en ocasiones mortales para el recién nacido, por otra parte en mujeres no embarazadas tiene implicancias en la enfermedad inflamatoria pelviana, aumento de la susceptibilidad a enfermedades de transmisión sexual e infertilidad. Sin embargo muchas de las infecciones son subclínicas y por lo tanto nuestro conocimiento del papel desempeñado por la Vaginosis bacteriana sigue siendo limitado y no concluyente por el momento.
Anteriormente se consideraba a la Vaginosis Bacteriana como una alteración del delicado equilibrio de la flora vaginal normal provocado por una sobre población de la Gardnerella Vaginalis con la perdida concomitante de producción de peróxidos por parte de los lactobacilos, lo que generaba la tendencia a pensar en forma errónea, que correspondía a una infección por esta bacteria. Actualmente considerada no tan solo como una dis-bacteriosis sino mas bien una consecuencia de una sinergia bacteriana entre distintos grupos de bacterias en su mayoría anaerobias (productoras de aminas, las cuales producen el característico olor a pescado)que potencian entre si la producción de sobrepoblaciones de distintos agentes bacterianos, tan solo por nombrar algunos se cuentan peptococos, peptostreptococos, fusobacterium, mobiluncos, gardnerrella, staphilococus, mycoplasma, ureaplasma, prevotella, veillonella, bacteroides, etc., estos grupos bacterianos al potenciarse en forma sinérgica logran poblaciones 1000 veces superiores a su presencia comensal en la flora vaginal lo que en consecuencia genera la Vaginosis Bacteriana.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de Vaginosis Bacteriana es primitivamente clínico, las características del flujo vaginal anormal que corresponden a una leucorrea blanco grisácea homogénea, adherente y de mal olor (olor a pescado) que se exacerba con el coito que en algunas oportunidades puede provocar algún ardor miccional o leve prurito alrededor de la vagina son de gran relevancia al momento de la evaluación de cada paciente ; pero no debemos olvidar el alto porcentaje de pacientes que presentan esta afección y que cursan en forma asintomática, debido a esto en la actualidad se considera esencial el diagnóstico microscópico utilizando los criterios de Amsel (figura 1) que mezclan las características clínicas y el estudio microscópico y los criterios de Nugent (figura 2) que entrega un puntaje a la presencia de diferentes bacterias a la tinción de Gram.
El diagnóstico se realiza con la presencia de 3 de los 4 criterios de Amsel (Gold estándar) y cuando se realiza tinción de Gram y se aplican los criterios de Nugent con un puntaje entre 7 a 10 puntos. El cultivo vaginal para Vaginosis no tiene un rol establecido ya que la presencia de bacterias en este no afirma o descarta el diagnóstico, un ejemplo de esto último ha sido ampliamente demostrado con cultivos positivos a Gardnerella Vaginalis en el 50% de pacientes sanas. Actualmente se ha discutido que un criterio clínico y de visión al fresco sea la prueba de oro para el diagnóstico de Vaginosis y por este motivo se ha incursionado en técnicas como la cromatografía gas-líquido que mide los productos de degradación de la glucosa de los microorganismos encontrados en la Vaginosis y en el diagnóstico a través de técnicas moleculares como la hibridación de ADN (Affirm), esta ultima fue probada en 1725 mujeres embarazadas logrando un 97,1% de especificidad con lo cual sus creadores afirman que es un excelente método para descartar Vaginosis en el embarazo.
En resumen el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana es clínico y con visión al fresco a través de los criterios de Amsel y existe el consenso que con 2 de los 4 criterios en lugares que no se pueda implementar la visión al fresco se considera como diagnóstico y se debe tratar sobretodo en pacientes con riesgo aumentado de las complicaciones que este cuadro presenta.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la Vaginosis Bacteriana es como su etiología, un tanto controversial y no todo lo categórico que quisiéramos, los consensos plantean que debe ser tratada toda aquella Vaginosis sintomática ya sean pacientes ginecológicas o pacientes embarazadas en cualquier trimestre de la gestación. En la pacientes embarazadas con alto riesgo de parto prematuro y de rotura prematura de membranas, varios estudios muestran efectos beneficiosos al recibir terapia, por lo cual la tendencia es a realizar tratamiento tanto en pacientes sintomáticas como asintomáticas, por otra parte en pacientes de bajo riesgo de complicaciones obstétricas que cursan con Vaginosis asintomáticas no se ha encontrado beneficios al realizar terapia sobretodo en primer y segundo trimestre de gestación, donde además los antibióticos utilizados (metronidazol y clindamicina) han reportado efectos indeseados en el feto, principalmente bajo peso al nacer y mayor incidencia de infecciones neonatales, por lo cual la pesquisa en forma de un screening universal se desaconseja en población general de embarazas.
Otro aspecto a considerar cuando enfrentamos este cuadro en nuestras pacientes es su alta tasa de recurrencia o de reinfección las cuales llegan hasta un 30% a los 3 meses y un 58% al cabo de un año.
Existen diversas terapias que se han utilizado para el manejo de la Vaginosis tanto en forma local a través de óvulos y cremas y en forma sistémica vía oral, en pacientes ginecológicas y obstétricas.
La terapia a utilizar en conclusión es vía sistémica ya que denota mayor efectividad en las pacientes embarazadas con alto riesgo de prematuridad probablemente por que logra disminuir la carga bacteriana ascendentes, misma conclusión que se obtiene en las pacientes ginecológicas logrando disminuir en forma significativa los procesos inflamatorios pelvianos y el efecto en fertilidad.
Los tratamientos mas ampliamente recomendados son la utilización de clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por un periodo de 7 días, metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días o 250 mg cada 8 horas por 7 días.
Dr. Fernando Urzua Vargas
Ginecologo Obstetra
Unidad Materno Fetal, Hospital de Puerto Montt