Prioridades en el desarrollo de investigación para predicción y prevención del Parto Prematuro
William A. Agger, Charles W. Schauberger, James K. Burmester, Sanjay K. Shukla, PhD
Gundersen Health System, La Crosse, Wisconsin USA
Clinical Medicine & Research 26 Agosto 2016
Traducción libre: Dr Gerardo Flores Henríquez, Pediatra Neonatólogo - Puerto Mont Chile
A menudo un acontecimiento devastador para los futuros padres, el nacimiento prematuro espontáneo (SPTB) es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado. El nacimiento prematuro espontáneo puede seguir a la ruptura prematura de membranas corioamnióticas con parto precoz (antes de las 37 semanas de gestación) del niño.
Estos recién nacidos pueden tener bajo peso al nacer, asociado a veces con hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro. De acuerdo con un informe del Instituto de Medicina 2007, este tipo de complicaciones neonatales del nacimiento prematuro espontáneo representan más de $ 26 mil millones por año en Estados Unidos.
Desde esa publicación, han ocurrido cambios en el cuidado médica que incluyen cambios de política para evitar el Parto Prematuro espontáneo (PPE), tales como el uso de transferencia de un solo embrión durante la tecnología de reproducción asistida en mujeres menores de 35 años lo que ha llevado a una incidencia ligeramente menor de PPE en Estados Unidos.
Una mayor reducción en la tasa de PPE requerirá investigación sustancial destinada a comprender los factores que contribuyen al parto prematuro espontáneo. Los factores de riesgo que contribuyen a parto prematuro espontáneo incluyen el origen étnico, nivel socioeconómico bajo, mala alimentación, tabaquismo, consumo de alcohol y abuso de drogas.
Los factores de riesgo materno de importancia incluyen la genética materna y fetal, parto prematuro previo, corto intervalo entre embarazos, gestación múltiple, diabetes, ser de peso bajo ó sobrepeso, longitud de cuello uterino corta y enfermedad periodontal.
Los efectos de las complejas interacciones de estos riesgos sobre el Parto Prematuro espontáneo (PPE) durante todo el embarazo deben ser explorados.
Un factor potencialmente modificable en PPE se puede encontrar en el microbioma vaginal. Infecciones microbianas, como la vaginosis bacteriana, tienen una de las asociaciones más fuertes con PPE. (Ver edición de Boletin Perinatal "Nacer al Sur" N° 3 Agosto 2016).
La vaginosis bacteriana se asocia con el desarrollo de corioamnionitis, una infección intraamniótica encontrada en placentas de 40% de todos los nacimientos prematuros y es particularmente frecuente cuando los nacimientos ocurren antes de las 35 semanas de gestación. Aunque multiples estudios demuestran que los agentes infecciosos individuales y una comunidad de agentes infecciosos podrían contribuir a PPE, no está claro cómo estos cambios en la microbiota causa PPE. Cambios secuenciales en la microbiota durante el embarazo probablemente son importantes en, ya sea, iniciar la inflamación ó en la supresión de factores protectores, causando rotura de membranas ; sin embargo, nuestra comprensión del rol de la microbiota en PPE es bastante limitado.
Por lo tanto, la investigación para caracterizar todo el microbioma presente en los tejidos vaginales y placentarios es importante y puede llevar a una mejor comprensión del rol de las bacterias en PPE. Si una o más nuevas bacterias patógenas ó mezclas relativas de de flora vaginal microbiana nueva ó cambiante puede ser identificada, podrían desarrollarse nuevos métodos para evitar los factores desencadenantes inflamatorios de PPE por microbios vaginales.
Al igual que en otras condiciones de salud, la educación del paciente puede ayudar en la reducción de la incidencia de la enfermedad. Con el fin de disminuir la incidencia de PPE es necesario redoblar los esfuerzos para educar a las madres acerca de los métodos de prevención que han demostrado ser eficaces. Por ejemplo, los estudios demuestran que la utilización de servicios de atención de salud antes, durante y después del embarazo tiene un efecto positivo en los outcomes ó resultados. Por ejemplo, la falta de tratamiento de la bacteriuria, tanto sintomática como asintomática se asocia con PPE.
La identificación continua de las causas de PPE puede permitir la ampliación adicional de programas de educación social efectivos. Estos programas han tenido éxito en la reducción de la tasa de PPE a través de intervenciones que incluyen la reducción ó interrupción del consumo de tabaco, alcohol y uso de drogas ilícitas.
Las estrategias para reducir la tasa de natalidad adolescente también han reducido la tasa de PPE pero en el otro extremo del espectro, el retraso en la maternidad puede aumentar la tasa de PPE haciendo de ésta una elección difícil para la mujer.
Los métodos quirúrgicos y médicos para reducir la incidencia y severidad del parto prematuro incluyen cerclaje cervical y tratamiento tocolítico. El uso exitoso de estas intervenciones requiere la predicción exacta y la evaluación de madres en alto riesgo de parto prematuro espontáneo (PPE).
Además de las mediciones de la longitud cervical, varios tests moleculares que ayudan a predecir PPE se han desarrollado, aunque ninguno es suficientemente sensible ó específico para ser utilizado comúnmente en los embarazos. Tales tests incluyen la fibronectina fetal, proteasas e interleucinas (IL-1-β, IL-6, IL-8).1
Otros tests que incluyen el análisis de la inflamación por marcadores del torrente sanguíneo, como proteína C-reactiva ultrasensible, ahora están disponibles, pero no han sido completamente estudiados.
Es evidente que se necesitan avances sustanciales en nuestra comprensión de los cambios moleculares en las citocinas y hormonas que ocurren en el PPE con el fin de predecir con mayor precisión cuales mujeres tendrán PPE. Estos avances pueden proporcionar nuevos objetivos para la prevención y el tratamiento antes del PPE.
Debido a que las anormalidades en la microbiota vaginal están asociadas con el parto prematuro, la educación pública de las madres embarazadas para evitar ciertos comportamientos y / o fuentes ambientales de microbios pueden ayudar a reducir la incidencia de PPE. Además, la identificación de nuevos agentes infecciosos, incluyendo patógenos oportunistas, podría conducir al desarrollo de nuevas terapias con antibióticos ó vacunas.
El desarrollo de un modelo integrado que prediga PPE (Figura 1) probablemente incluirá factores genéticos de la madre y el feto. Algunas de las variantes parece causar el inicio de PPE, mientras que algunos parecen retrasarlo.
Figura 1.- Areas seleccionadas de intervención para reducción de morbilidad y mortalidad del Parto Prematuro espontáneo (PPE).
El aumento de nuestra comprensión y capacidad para prevenir ó retrasar el PPE sería de gran beneficio social. La identificación de variantes genéticas que se asocian con PPE está en curso y un consorcio internacional que trabaja en Proyecto Genoma de Parto Prematuro que incluye a participantes de varios grupos étnicos / raciales ha sido formado.
Debido al gran número y complejidad de los factores que afectan el PPE se requerirá un enfoque multidisciplinario y multirregional.
La búsqueda de nuevas terapias para prevenir o reducir la incidencia de Parto Prematuro espontáneo requerirá ciertas consideraciones.
Las nuevas terapias deben retrasar el inicio del parto sin afectar adversamente el desarrollo del niño ni de la madre. Debido a que la mayoría de las mujeres tienen su parto a término ó cerca del término, dirigir una terapia a mujeres no sintomáticas aumentará el riesgo para un gran número de mujeres que de otra manera tendrían un embarazo cerca del término ó a término completo.
En tales embarazos, las terapias diseñadas para detener ó enlentecer el trabajo de parto una vez que ha comenzado pueden tener utilidad limitada, ya que pueden hacer sólo pequeños cambios en la longitud total del embarazo.
Sin embargo, cualquier tipo de educación, vacunas, pruebas y tratamientos que puedan disminuir el PPE antes de las 35 semanas de gestación podría tener un efecto marcadamente positivo en la atención de la salud, no sólo en América, sino en todo el mundo.
REFERENCIAS:
- McCabe ER, Carrino GE, Russell RB, Howse JL. Fighting for the next generation: US prematurity in 2030. Pediatrics. 2014;134(6):1193-1199.
- Institute of Medicine (US) Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes, Behrman RE, Butler AS, editors. Preterm birth: Causes, consequences, and prevention. Washington, DC: National Academies Press (US); 2007. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11362/
- Schoen CN, Tabbah S, Iams JD, Caughey AB, Berghella V. Why the United States preterm birth rate is declining. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(2):175-180.
- Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller A-B, Kinney M, Lawn J. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2-4755-10-S1-S2. Epub 2013 Nov 15.
- DiGiulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ, Costello EK, Lyell DJ, Robaczewska A, Sun CL, Goltsman DS, Wong RJ, Shaw G, Stevenson DK, Holmes SP, Relman DA. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(35):11060-11065.
- Payne MS, Bayatibojakhi S. Exploring preterm birth as a polymicrobial disease: an overview of the uterine microbiome. Front Immunol. 2014;5:595.
- MacIntyre DA, Chandiramani M, Lee YS, Kindinger L, Smith A, Angelopoulos N, Lehne B, Arulkumaran S, Brown R, Teoh TG, Holmes E, Nicoholson JK, Marchesi JR, Bennett PR. The vaginal microbiome during pregnancy and the postpartum period in a European population. Sci Rep. 2015;5:8988.
- Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, Hassan SS, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011;118(5):533-549.
- Gee RE, Johnson KA. Louisiana birth outcomes initiative: improving birth outcomes with interventions before, during, and after pregnancy. J La State Med Soc. 2012;164(1):6-9.
- Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014;345(6198):760-765.
- Pennell CE, Vadillo-Ortega F, Olson DM, Ha EH, Williams S, Frayling TM, Dolan S, Katz M, Merialdi M, Preterm Birth Genome Project (PGP) Consortium, Menon R. Preterm birth genome project (PGP) -- validation of resources for preterm birth genome-wide studies. J Perinat Med. 2013;41(1):45-49.
- Agger WA, Siddiqui D, Lovrich SD, Callister SM, Borgert AJ, Merkitch KW, Mason TC, Baumgardner DJ, Burmester JK, Shukla SK, Welter JD, Stewart KS, Washburn MJ, Bailey HH. Epidemiologic factors and urogenital infections associated with preterm birth in a midwestern U.S. population. Obstet Gynecol. 2014;124(5):969-977.