Efectos de mejorar la calidad de la sala de Partos en los resultados de los prematuros
W Lapcharoensap y cols. Journal of Perinatology Abril 2017
Traducido por: Dr. Gerardo Flores Henríquez - Pediatra Neonatólogo - Puerto Montt, Chile
Introducción
La reanimación y la estabilización inicial del prematuro es una ventana crítica de tiempo durante la cual se requiere realizar muchas tareas complejas. Su manejo debe basarse en la mejor evidencia recientemente publicada para de optimizar los 5 resultados más importantes : muerte, enterocolitis necrotizante, retinopatía severa de prematuridad (ROP), hemorragia intraventricular severa y displasia broncopulmonar (DBP).
El primer paso en la estabilización es la provisión de calor. Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN, peso al nacer <1500 g) tiene mayor riesgo de hipotermia debido evaporación y disminución de la producción de calor en comparación con los neonatos a término. La hipotermia (temperatura central < 36 ° C) afecta a más del 40% de los MBPN y se asocia independientemente con aumento de la mortalidad y la morbilidad.
La Red de Investigación Neonatal demostró que por cada 1 °C de disminución en la temperatura de ingreso a UCIN bajo la normal, las probabilidades de mortalidad aumentan 28%. La hipotermia también se asocia con otros resultados adversos, como muerte, enterocolitis necrotizante, retinopatía severa de prematuridad (ROP), daño neurológico severo y displasia broncopulmonar (DBP).
También el manejo respiratorio del prematuro MBPN en la primera hora de vida puede tener un impacto significativo en los resulyados. Los estudios clínicos apoyan el uso inicial de presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP) en sala de parto enlos 15 minutos después del nacimiento. El mantenimiento de la capacidad residual funcional del pulmón reduce la necesidad de intubación, surfactante exógeno, corticosteroides postnatales y días de ventilador. Los estudios también sugieren una reducción de la Displasia Broncopulmonar y la mortalidad. Dada la fuerte evidencia, el Comité sobre Feto y Recién Nacido, junto con el Programa de Reanimación Neonatal recomiendan el uso inicial de CPAP en la sala de parto en lugar de intubación.
La adopción de nuevas prácticas ayudada por proyectos de mejora de la calidad (QI) puede ser particularmente pertinente para la reanimación neonatal, dado que las guías han evolucionado con el tiempo para incluir a múltiples miembros del equipo de salud, con la necesidad de capacitación en comunicación y otras habilidades de comportamiento. Las iniciativas de Mejora de la Calidad han logrado reducir con éxito las tasas de hipotermia, las intubaciones en la sala de partos y aumentar el uso apropiado de surfactante y esteroides prenatales.
El 2010, el grupo de Colaboración para la Calidad Perinatal de California (CPQCC) comparo 3 grupos:
• Grupo de colaboración de sala de partos (Colaborativo QI).
• Grupo UCIN QI que implementaron mejores prácticas individualmente (UCIN QI).
• UCIN (cuidado intensivo neonatal) no participantes.
Los pacientes de los 3 grupos mostraron reducciones significativas en la hipotermia, intubaciones en sala de partos y uso de surfactante en sala de partos, junto con el aumento del uso de CPAP como estrategia de ventilación inicial. Para cada outcome ó resultado, el efecto del enfoque colaborativo en Sala de Parto (QI colaborativo) fue mayor que el observado en los grupos UCIN QI y UCIN no participantes. Además, no hubo mejoría incremental entre el grupo no participante y los UCIN QI, lo que sugiere que un enfoque colaborativo fue superior para la aplicación de los cambios en Sala de Partos.
El objetivo del presente estudio es determinar si estas mejoras en el proceso disminuyen la mortalidad y las 4 morbididades graves seleccionadas (DBP, NEC, ROP severa, HIV severa) para aquellos neonatos que participaron en el QI colaborativo en Sala de Partos.
Es de cohorte prospectivo en que la Colaboración para la Calidad Perinatal de California (CPQCC) implementa un paquete ("bundle" ) de práctica basado en evidencia para manejo en Sala de Partos . La CPQCC recopila prospectivamente datos clínicos de 136 hospitales miembros con más del 90% de los recién nacidos de Muy Bajo Peso de Nacimiento que reciben cuidado neonatal en California mediante el uso de una versión ampliada de la Vermont Oxford Network Dataset.
Los 3 grupos de comparación fueron los siguientes:
• Grupo Colaborativo QI en Sala de Partos:
- Este grupo empleó un paquete de cambio basado en la evidencia.
- La colaboración entre hospitales incluía sesiones de aprendizaje cara a cara, webcasts mensuales y entrenamiento en equipo de trabajo.
- El grupo de colaboración colaborativa de Sala de Parto fue activamente guiado por un panel multidisciplinario de expertos en manejo en Sala de Partos.
• Grupo UCIN QI:
- Este grupo recibió el mismo paquete de cambios que el grupo Collaborative QI Sala de Partos y se le animó a implementar todas las intervenciones.
- Los centros de UCIN QI no interactuaron directamente con otros hospitales participantes en proyectos similares.
• Grupo no participante:
- Este grupo incluyó hospitales CPQCC que no pertenecían a los 2 grupos mencionados anteriormente.
Los neonatos elegibles para el estudio eran los con peso al nacer ≤ 1500 g y edad gestacional entre 22 semanas y 0 días a 29 semanas y 6 días.
Resultados
Participaron 95 hospitales miembros de CPQCC (20 en grupo Colaborativo QI, 31 UCIN QI, 44 hospitales no participantes) . Las variables de outcome (mortalidad y 4 morbilidades) se compararon entre 2 períodos de tiempo : basal o preintervención y post-intervención. Las tasas de morbilidad no ajustadas y la mortalidad durante los períodos basal y posteriores a la intervención se muestran en Tabla 1.
Tabla 1.- Tasas de morbilidad y mortalidad no ajustadas durante los períodos preintervención y post-intervención por grupo de comparación
Displasia Broncopulmonar (DBP)
La tasa de DBP en el período basal fue 23.3% y la tasa de DBP después de la intervención fue 23.8% . Sólo el grupo Colaborativo QI tuvo una disminución en las tasas de DBP desde el período basal al de postintervención . Tanto el riesgo de DBP (odds ratio (OR) 0.80, intervalo de confianza 95% (IC) 0.65 a 0.99, P = 0,04) como el resultado combinado de mortalidad - DBP (OR 0.83, IC 95%, 0.69 a 1.00, P = 0.05) disminuyó para Colaborativo QI. (Figura 1).
Figura 1.- Morbilidad y mortalidad desde período preintervención a postintervención. El odds ratio en negrita indica aquellos con valor P significativo P ≤ 0.05.
En general, hubo una disminución en HIV, HIV severa y oucome compuesto HIV grave - muerte tanto en el grupo Colaborativo QI como en el grupo no participante. En el análisis ajustado al riesgo, el grupo Colaborativo QI (OR 0.80; IC 95%: 0.66 a 0.97; P = 0,02) tuvo odds significativamente disminuídos de HIV total en el período posterior a la intervención. Sin embargo, no hubo una disminución en la HIV grave para ningún grupo. Para examinar la contribución de la hipotermia a las tasas de HIV se realizó un análisis multivariable y se encontró que los neonatos con temperatura de ingreso < 36 ° C tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar HIV (OR 1.21; IC 95%: 1.04 a 1.42; P = 0.01 ).
Retinopatía de la prematuridad (ROP)
Tanto en Colaborativo QI como en Grupo no participante las tasas de ROP disminuyeron (Tabla 1). En los análisis ajustados por riesgo, el Colaborativo QI y el grupo no participante tuvieron odds o probabilidad significativamente disminuída de desarrollar ROP severa o outcome compuesto muerte - ROP severa (Figura 1).
NEC
Todos los grupos vieron una ligera reducción en las tasas de NEC en comparación con la línea de base. (Figura 1).
Mortalidad
En todos los grupos, hubo una reducción de las tasas de mortalidad en el tiempo. En general, las tasas disminuyeron de 8,4% en el período basal a 7,1% en período posterior a la intervención. El grupo colaborativo QI tuvo disminución de 7.8 a 6.9%. (Figura 1).
Discusión
La participación en el Colaborativo QI en Sala de Partos causó disminuciones significativas en las morbilidades, incluyendo Displasia Broncopulmonar, ROP grave y Hemorragia intraventricular severa. Las intervenciones en este proyecto se centraron en el manejo de termoregulación, reducción del manejo respiratorio agresivo y mejoría de la comunicación. Este modelo colaborativo QI en Sala de Parto es un modelo multicéntrico de mejora de la calidad que crea una comunidad de práctica. En general, las mejoras observadas en los grupos Colaborativos QI y no participantes fueron más prominentes que las observadas en la cohorte formada por centros que perseguían proyectos individuales de Mejora de Calidad (QI) de UCIN.
El grupo Colaborativo QI en Sala de Parto fue el único grupo con tasas reducidas generales de DBP. Hubo menos probabilidades (odds) de desarrollo de DBP en comparación con los otros 2 grupos (OR 0.80, IC del 95%: 0.65 a 0.99, valor de P = 0,04) así como tambien una disminución en outcome combinado muerte - DBP (OR 0.83, IC del 95%: 0.69 a 1.00 , Valor P 0,05). El estudio inicial demostró que el QI colaborativo en Sala de parto tuvo tasas de intubación significativamente disminuidas en sala de partos, surfactante en sala de parto y aumento de las tasas de CPAP sin intubación.
Las disminuciones de HIV y ROP severas observadas en el Colaborativo QI en Sala de parto fueron similares a las observadas en el grupo no participante. Las probabilidades reducidas de desarrollar HIV pueden estar asociadas tanto con la prevención de la hipotermia como con la disminución de la intubación. La asociación temporal entre HIV e hipotermia en el neonato MBPN puede ser el resultado de un insulto perinatal, tal como un parto difícil o prolongado o que requiere reanimación. Tambien, la hipotermia puede afectar el estado hemodinámico y el flujo sanguíneo cerebral que contribuyen al desarrollo de hemorragia intraventricular.
Hubo probabilidades significativamente reducidas de desarrollar ROP grave en el Colaborativo QI de Sala de Partos y en el grupo no participante. Esto fue probablemente relacionado con cambios en las tendencias generales de administración de oxígeno. Enfasis permanente en la intervención menos agresiva respiratoria al nacer también se puede traducir en disminución de exposición al oxígeno y por tanto ROP disminuída.
CPQCC ha demostrado éxitos con el QI colaborativo multicéntrico en otras áreas, tales como las que promueven el uso de corticosteroides prenatales y la alimentación con leche materna. Además, la experiencia de la Red de Vermont Oxford también sugiere que un proceso colaborativo da como resultado la adopción significativa de prácticas potencialmente mejores y mejores resultados.
El presente estudio fue único en comparación dado que el CPQCC y su extensa cohorte basada en población permitió una mezcla de casos de diferentes niveles de atención, sistemas hospitalarios y volumen de pacientes.
Así, mientras que el manejo en sala de parto es un paso significativo en la estabilización inicial del prematuro, los resultados generales de morbilidad y mortalidad son probablemente una interacción compleja entre la genética, estabilización y el manejo del recién nacido. Se necesita investigación adicional para estudiar las asociaciones entre cada outcome inmediato en sala de parto inmediata con morbidades neonatales y mortalidad, incluyendo los outcomes a largo plazo del neurodesarrollo y el impacto global que puede tener la mejora de calidad en el cuidado perinatal.
Conclusión
El grupo Colaborativo QI de Sala de Partos tuvo disminución significativa de probabilidades de desarrollo de DBP después de la implementación de las prácticas basadas en evidencia en sala de partos. Los resultados proporcionan evidencia adicional para apoyar el uso de CPAP en sala de partos. Se plantea la hipótesis de que las prácticas de ventilación más gentiles en la sala de parto para mantener la capacidad residual funcional con CPAP puede causar disminución del daño pulmonar y menor necesidad de ventilación mecánica. Además, la Hemorragia intraventricular disminuyó en los mismos grupos que experimentaron una disminución significativa de la hipotermia. Los hospitales dedicados a mejorar las prácticas de la sala de parto pueden impactar los outcomes ó resultados neonatales.
Comentarios de Gerardo Flores (neonatólogo, traductor)
Recién retornando del Curso "Avances en Pediatría Neonatal" efectuado en la Universidad Católica Santiago de Chile, tuve la oportunidad de leer este paper del Journal of Perinatology Abril 2017. Pude confirmar con agrado que en las unidades que cuidan Prematuros en Puerto Montt (Servicio de Neonatología del Hospital Base de Puerto Montt y Clínica Universitaria de Puerto Montt) ya están implementados los Avances tratados en el Curso de Pediatría Neonatal y en el Paper leído.
En el paper traducido se describe una Colaboración en Mejora de Calidad en la atención en Sala de partos para mejorar los outcomes de mortalidad y de las 4 morbilidades neonatales más graves de los prematuros de Muy Bajo Peso de nacimiento.
Se describe como la adopción de nuevas prácticas en reanimación neonatal y en el cuidado del neonato ha logrado disminuir con éxito las tasas de hipotermia, las intubaciones en la sala de partos y aumentar el uso apropiado de surfactante, de esteroides prenatales y el uso inicial de presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP) en la sala de parto dentro de los primeros 15 minutos después del nacimiento.
Si trasladamos esta implementación de esas nuevas prácticas a nuestros Procesos Asistenciales es fundamental :
• Incluir a múltiples miembros del equipo de salud dada la necesidad de capacitación, de comunicación y de otras habilidades de comportamiento.
• La colaboración entre Hospitales y otros establecimientos de salud incluyendo sesiones de aprendizaje cara a cara, educación continua a través de nuestras páginas web y entrenamiento en equipo de trabajo.
• Los equipos de atención perinatal deben ser activamente guiados por un panel multidisciplinario de expertos en la atencion perinatal.
Por tanto, se hace manifiestamente clara la importancia de las Segundas Jornadas de Prematuridad de la Red Asistencial del Reloncaví que se efectuarán el 05 de Mayo 2017, con temáticas a abordar que están latentes desde las primeras Jornadas, con el fin de enfrentar en forma coordinada, oportuna y activa los problemas emergentes como las altas tasas de prematuridad (14% en nuestro hospital base).
La oportunidad de reunir a los diferentes niveles de atención en torno al problema de prematuridad es una ocasión inmejorable para que se dicten las prioridades, directrices y acciones específicas , integradas en un Programa de Salud Perinatal, por parte de las autoridades del Servicio de Salud Reloncaví, Jefes de Programas y Jefes de Establecimientos asistenciales y Servicios Clínicos para actuar en forma coordinada y eficiente ante nuestros pacientes y a lo menos detener o estabilizar los indicadores de daño que se han incrementado año a año.