Nacer al Sur

N° 5
Noviembre 2016

Consideraciones sobre rendimiento diagnóstico de la cervicometría en parto prematuro

Entendemos por prueba diagnóstica  aquella que realizamos usando elementos de laboratorio o clínicos  para definir la presencia de una patología. Sin embargo todos sabemos que es un proceso en que el resultado es siempre probabilístico.

Para poder establecer las relaciones que pueden surgir entre el resultado de un examen y enfermedad observe la fig. 1

Figura 1

A partir de estas relaciones aparecen  los conceptos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
 
• Sensibilidad (S): Proporción de personas con una enfermedad y con un resultado (+) en una prueba para detectar dicha enfermedad. a/a+c
• Especificidad (E): Proporción de personas sin la enfermedad y con un resultado (-) en la prueba realizada para detectarla. d/b+d
• Valor Predictivo Positivo (VPP): Probabilidad de una enfermedad en un paciente con un resultado positivo (anormal) en una prueba. a/a+b
• Valor Predictivo Negativo (VPN): probabilidad de  no sufrir una enfermedad cuando el resultado de la prueba ha sido negativo. d/c+d
 
La interrelación que existe entre sensibilidad y especificidad se expresa en una curva de eficacia diagnóstica o curva ROC (receiver operator characteristic). Recuerden que aquellas exámenes que tienen buen rendimiento se agrupan en el extremo superior izquierdo de la curva ROC como se puede se puede observar  en los trabajos de Sotiriadis y de Conde Agudelo señalados en la bibliografía. La curva ROC  sirve para decidir donde colocar el punto de corte óptimo. 
 
Por último queremos mencionar el concepto de razón de verosimilitud (likehood ratio) que expresa el número de veces en que es más (o menos) probable hallar un resultado en las personas enfermas  comparadas con las que no lo están. Es una forma alternativa de describir el rendimiento de una prueba diagnóstica, pero la más útil.
 
Likehood Ratio positivo: Resultado de una prueba es (+). Cociente entre  la proporción de personas enfermas con una prueba positiva (S) y la proporción  de personas no enfermas con una prueba positiva (1-E)
Likehood Ratio negativo: Cuando el resultado de una prueba es (-). Cociente proporción de personas enfermas con resultado negativo (1-S) y proporción de personas no enfermas con un resultado negativo (E)
 
Una  vez validado un examen lo que interesa es definir según el resultado de la prueba si el paciente está enfermo o no,  es decir el valor predictivo (probabilidad posterior o pos prueba). Aquí la prevalencia de la patología puede determinar un rendimiento diagnóstico diferente.
 
Pregunta: ¿Cuál es la probabilidad de parto bajo las 34 semanas de gestación en una mujer que consulta por dinámica uterina sensible y tiene el cuello uterino  corto objetivado con un medición < a 15 mm de longitud hecha vía transvaginal? 
 
Esta es una pregunta acerca del valor predictivo positivo del examen. Para responderla evaluaremos el rendimiento diagnóstico de la cervicometría < 15 mm en la predicción de una condición patológica (parto < 34 semanas) en una paciente sintomática  . 
Según Sotiriadis7 et al, cuando se usa el punto de corte los 15 mm de longitud la sensibilidad es 46,2% y la especificidad 93,7%. La prevalencia de parto prematuro en Chile es en promedio 10% (posibilidad pre-prueba o pre-test)  
 
a) Posibilidad pre-prueba (Odds pre-test) = Prevalencia / (1 - Prevalencia) 0.1/0.9= 0,11       
b) Cociente de probabilidad o verosimilitud o Likelihood ratio = 
    • Positivo = Sensibilidad / (1 - Especificidad) 0.462 / (1-0.93,7)  = 7.33  
    • Negativo = (1 – Sensibilidad) / Especificidad (1 – 0,46.2) / 0.937 = 0.57
 
*Las razones de verosimilitudes 2, 5 y 10 incrementan la probabilidad de enfermedad en un 15, 30 y 45% respectivamente y los cocientes inversos 0.5, 0.2 y 0.1 reducen la posibilidad de enfermedad en forma similar* 
 
c) Posibilidades post-prueba (Odds post-test) = 
    • Positivo = Odds pretest x Likelihood ratio positivo 0.11 x 7.33 = 0.81   
    • Negativo = Odds pretest x Likelihood ratio negativo 0.11 x 0,57 = 0.06
d) Probabilidad (Odds) post prueba (Valor predictivo) =
    • Positivo = Odds post test /(Odds post test + 1) 0.81/ (0.81+1)= 0.45    
    • Negativo = Odds post test / (Odds post test +1) 0.06/ (0.06 + 1) =  0.165
    *VPN = 1 – 0.165 = 0.835
 
 
Respuesta:
 
La cervicometría tranvaginal < a 15 mm en pacientes sintomáticas tiene un valor predictivo positivo de 45% y un valor predictivo negativo de 83,5% para parto prematuro < a 34 semanas cuando la probabilidad pre test es 10%. Dicho de otra forma, de 100 mujeres con embarazo < a 34 semanas que consultan por dinámica uterina y que tienen una cervicometría transvaginal < a 15 mm,  45 de ellas tendrán el parto antes de las 34 semanas. Y al contrario, de 100 mujeres con las mismas características pero con cervicometría de 15 mm o más, casi 84 tendrán el parto sobre las 34 semanas.
 
Parece complejo, pero no lo es. Si se observa con atención el clínico puede calcular rápidamente la probabilidad post test sumando a la prevalencia el incremento relacionado a la razón de verosimilitud que mencionamos anteriormente entre asteriscos (**). En este caso 10% (prevalencia conocida) + 40% (valor aproximado entre 30 y 45% del likehhod ratio de 7.33)= 50 %, valor cercano al 45% calculado . También existen nomogramas y apps para ios y Apple que son más exactos. 

Les invitamos a hacer este mismo ejercicio en la misma paciente pero de la comuna de Puerto Montt, con una probabilidad de parto prematuro pre test de 14% el 2014 (prevalencia). Pueden hacer el ejercicio largo con papel y lápiz o al “ojo”.
 
Las preguntas acerca del rendimiento diagnóstico son infinitas,  debemos usar la información para predecir el evento según nuestra necesidad, es decir: decidir puntos de corte con curvas ROC (10, 15, 20, 25 mm), definir cual es el resultado o diagnóstico (parto en 48h, parto a los 7 dias, parto <37 semanas o < 34 semanas) y tener muy claro la prevalencia. 
Todo esto para poder predecir riesgo. Nos gusta apostar o no?. 
 
Nos vemos en el taller de prematuridad. 
 
José Javier Caro Miranda