Química y Farmacia - Octubre 2021

Cuando los anticonceptivos orales pierden su eficacia

Q.F. Yanneth Moya Olave
Académico de la Escuela de Química y Farmacia de la Universidad de Valparaíso
Magister en Gestión Farmacéutica y Farmacia Asistencial

En la actualidad existen muchos métodos de anticoncepción, variando entre sí según sea su naturaleza (química o mecánica) y sus mecanismos de acción. Una de las diferencias más significativa que poseen es la eficacia de estos, siendo el único método 100% eficaz la abstinencia sexual [1].

Para evaluar la eficacia de los anticonceptivos se utiliza sobre la “tasa de fallo” o “índice de Pearl”, y corresponde al porcentaje de embarazos por cada 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo durante un año [2].

Los anticonceptivos orales (ACO) son medicamentos que logran su efecto mediante la retroalimentación negativa del hipotálamo, lo que produce una inhibición de la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropina. De esta forma la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo para estimular la ovulación, además el endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso dificultando el acceso para los espermatozoides [2].

Para los ACO se documenta una eficacia teórica del 99% y una tasa de falla de eficacia bastante baja (9 embarazos de cada 100 mujeres que lo utilizan) es decir, efectividad en condiciones reales del 91- 92%.

Esta diferencia entre los valores teóricos y reales generalmente está asociada a falta de adherencia al tratamiento, temor a efectos adversos de los anticonceptivos o a la presencia de interacciones que alteran la farmacocinética de los ACO [1].

Falta de adherencia en los anticonceptivos orales

Hoy en día, las sociedades científicas han consensuado denominar como «olvido de una píldora anticonceptiva” al retraso en la administración superior a 12 horas. En una revisión del tema realizada en España, se determinó que el 65-70% de las usuarias de anticonceptivos hormonales orales eran poco adherentes al tratamiento, porque olvidaban o retrasaban la toma de sus anticonceptivos más de una vez al mes [3]. Adicionalmente se demostró que el 18% de las mujeres que olvidaban sus dosis no usaron ningún método adicional de apoyo (como el preservativo).

De la misma manera se ha determinado que el riesgo de embarazo por olvido de una dosis será mayor si ocurre durante los primeros 14 días del ciclo (etapa ovulatoria), que si sucede en los últimos 7 días.

En Estados Unidos se evaluó que el impacto económico que genera la mala adherencia a los métodos anticonceptivos ascendía a 228 millones de dólares anuales, mientras que en España superó los 80 millones de euros. En este cálculo se consideraron los costos de la asistencia al parto, hospitalización, interrupciones espontáneas y voluntarias del embarazo y del tratamiento de los posibles embarazos ectópicos [3].

Cuando se trata de investigar en relación con los factores que afectan la adherencia al tratamiento de los anticonceptivos orales podemos mencionar [3]:

• Bajo grado de comprensión sobre el método anticonceptivo (mecanismo de uso, mecanismos de conservación del anticonceptivo, entre otras)

• No participación en la elección del método anticonceptivo.

• No tener una rutina para tomar el tratamiento o poseer dificultades para recordar tomar el método anticonceptivo

• Falta de conocimientos sobre cómo gestionar los “olvidos de la píldora”, especialmente lo referente a las medidas complementarias ante el olvido (p.ej. uso concomitante de anticonceptivos de tipo mecánicos como los preservativos), para reducir el riesgo de un embarazo no planificado.

• La práctica de períodos de “descanso”, frecuentemente ligada al falso mito de la dificultad en una futura concepción.

• Costos de los anticonceptivos orales no entregados por el Sistema de Salud.

• Falta de apoyo de la pareja.

Adicionalmente, la presencia de episodios prolongados de vómitos y diarreas, afectarán la absorción del ACO, produciendo un efecto similar al provocado por la falta de adherencia (menores niveles plasmáticos). De esta manera se recomienda que, en presencia de diarreas y vómitos que ocurran en un lapso de 2 horas posteriores a la toma del anticonceptivo oral, se repita la dosis administrada para mantener niveles plasmáticos eficientes de los anticonceptivos.

Temor a eventos adversos

En general, los ACO son muy seguros, probablemente debido a que son prescritos en población joven sin comorbilidades importantes. Dentro de sus efectos secundarios, la mayoría no reflejan un riesgo médico. Sin embargo, pueden causar ansiedad en quienes lo usan, pudiendo esto ser motivo de abandono [2].

Las reacciones adversas más frecuentes corresponden a manchado o sangramiento entre períodos, náuseas, mastalgia (sensibilidad en los senos) ganancia de peso y dolor de cabeza, todas ellas de intensidad leve1. Si bien la intensidad dependerá de la paciente y del representante usado, la mayoría de estos efectos secundarios se presentan al inicio del uso, y desaparecen tras los primeros meses de utilización [4,6].

Por otro lado, la incidencia de efectos adversos graves es de frecuencia rara, y entre ellos destaca la aparición de eventos trombóticos. Para un mejor análisis es necesario identificar sus componentes, ya que combinaciones que involucran progestina presentan pocos efectos androgénicos (como el acné), pero pueden aumentar hasta tres veces el riesgo de trombosis. De esta manera, el uso de drospirenona, gestodeno o desogestrel resultan con mayor riesgo de trombosis en comparación al uso de ACO con levonorgestrel o norgestrel [4].

En relación con los eventos adversos asociados al uso de ACO, el Instituto de Salud Pública de Chile, en su nota de Farmacovigilancia N°6 recomienda informar a las usuarias de anticonceptivos de los síntomas asociados al desarrollo de un trombo (dolor en una zona específica, cambio de coloración de una extremidad, molestias respiratorias intensas y repentinas), de forma que pueda identificarlo precozmente [5]. Por otro lado, si la usuaria no ha presentado molestias, no hay razón para dejar de usarlo.

De la misma manera, se debe informar que los factores de riesgo tales como: obesidad, tabaquismo, edad avanzada, historia familiar de desarrollo de trombos, inmovilidad, desarrollo de migrañas, entre otros pueden cambiar con el tiempo, haciendo necesario su monitorización y evaluación anual (por lo menos). También estos antecedentes son de relevancia para no quitar la condición de “venta bajo receta médica” a la dispensación de anticonceptivos orales.

Interacciones farmacológicas

El principio activo más utilizado en los anticonceptivos orales es el etinilestradiol (un estrógeno sintético), y sus interacciones son la causa más frecuente de fallos anticoncepcionales. El fármaco sufre un proceso intestinal de unión a sulfatos, luego una hidroxilación y glucoronoconjugación en el hígado y es recirculado en el ciclo enterohepático. Los gestágenos solo experimentan metabolización en el hígado [7].

Numerosos estudios indican que etinilestradiol es ampliamente metabolizado tanto en el intestino como en el hígado, siendo el paso más importante la hidroxilación por medio de CYP3A [4]. Por esta razón, los inductores de dicha isoenzima pueden aumentar la tasa metabólica del estrógeno, disminuyendo su concentración plasmática y siendo el responsable de un posible fallo anticoncepcional [8].

Algunas de las interacciones que poseen más evidencia científica se resumen:

Fármacos	Mecanismos	Acción recomendada
Derivados de la penicilina · Penicilina · Amoxicilina · Ampicilina	Probable alteración circulación enterohepática del estradiol (susceptibilidad individual)	Precaución. Utilizar método de barrera durante el tratamiento, y 7 días después
Griseofulvina Tetraciclina	· Inducción enzimática · Incremento proteínas transportadoras	Utilizar método de barrera durante. el tratamiento y 7 días después
Rifampicina	Inducción enzimática	Contraindicado en tratamientos largos En tratamientos cortos utilizar método de barrera durante el tratamiento y 7 días después
Otros antimicrobianos · Tetraciclina · Cotrimoxazol · Griseofulvina · Nitrofurantoína · Metronidazol	Inducción enzimática	Utilizar método de barrera durante. el tratamiento y 7 días después
Anticonvulsivantes · Fenitoína · Fenobarbital · Lamotrigina · Primidona · Carbamazepina · Etosuximida · Metilfenobarbital	Inducción enzimática del metabolismo de etinilestradiol Inducción enzimática del sistema UDP-glucoroniltransferasa,	ACO contraindicados En tratamientos cortos, aumentar dosis de anticonceptivos o asociar a métodos de barrera Evaluar cambio de los anticonvulsivantes a otros como Ac. Valproico o gabapentina
Depresores SNC · Clorpromacina · Clordiazepóxido · Diazepam	Inducción enzimática	Aumentar dosis de anticonceptivos
Hierbas medicinales · Hypericum perforatum (hierba de San Juan) · Ginseng · Ginkgo biloba	Inducción enzimática	Evitar la asociación
Tabaco (más de 15 cigarrillos al día)	Inductor enzimático	Uso de anticonceptivos orales contraindicado por favorecer el fallo anticonceptivo e incrementar significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares severas (accidentes cerebrovasculares, tromboflebitis y embolia pulmonar).
Alta ingesta de alcohol en forma aguda	Inductor enzimático	Evitar ingesta en conjunto con anticonceptivos orales

De esta manera queda de manifiesto la necesidad de que el equipo de salud vele por prescripciones de ACO individualizadas, con participación activa el paciente, y sus respectivas monitorizaciones, para garantizar la eficacia (a través de menores tasas de embarazos no deseados) y la seguridad del tratamiento anticonceptivo.

Referencias:
1. Food Drugs Administration: Guide to Contraceptive Methods. Consultada en https://www.fda.gov/consumers/free-publications-women/guia-de-metodos-anticonceptivos-guide-contraceptive-methods fecha 30 septiembre 2021.
2. Encarna Cardo Prats, Vicente J Baixauli Fernández: Anticonceptivos orales. 2004 ÁMBITO FARMACÉUTICO Farmacoterapia Vol 23. N°9 pags 81-86. Consultada en https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-anticonceptivos-orales-13067349 fecha 25 septiembre 2021.
3. Eva Adarve-Hidalgo, Gemma Falguera, Gloria Seguranyes Adherencia y cumplimiento del método anticonceptivo hormonal oral.2016 Matronas Prof. 17(1): 28-34.
4. Marin L., Blanco L., Marín G., Agüero S., Pagnotta M., Marin G. 2020 Drug Utilization Study on Oral Contraceptives provided from Social Security, Buenos Aires-Argentina: Risk and cost analysis according to the type of combination used. Journal of Drug Delivery and Therapeutics vol. 10, n. 5.
5. Instituto Salud Publica. Boletin de Farmacovigilancia. Consultada en https://www.ispch.cl/newsfarmacovigilancia/10/images/parte06.pdf el 10 de octubre 2021.
6. Sánchez- Borrego R., Martínez- Pérez O., Guía práctica en anticoncepción oral basada en la evidencia 2003. Editorial Emisa.2003. Consultada en http://hosting.sec.es/descargas/AH_2003_GuiaPracticaAnticOral.pdf el 6 octubre 2021.
7. Celia M. J. Matyanga, Blessing Dzingirai, "Clinical Pharmacology of Hormonal Emergency Contraceptive Pills", 2018 International Journal of Reproductive Medicine, vol. 2018, Article https://doi.org/10.1155/2018/2785839.
8. Medizzine. Interacciones de anticonceptivos orales Consultada en http://www.medizzine.com/interacciones/A/aco.php el 11 octubre 2021