Uso de medicamentos orales en pacientes con enfermedad celíaca
Q.F. Yanneth Moya Olave
Académico de la Escuela de Química y Farmacia de la Universidad de Valparaíso
Magister en Gestión Farmacéutica y Farmacia Asistencial
La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune de difícil diagnóstico, especialmente debido a la inespecificidad de sus síntomas. Estos pueden abarcar desde diarrea crónica, constipación, distensión abdominal, anemia, erupción cutánea, congestión nasal y ocular, calambres, náuseas, disnea, dolor de cabeza, alteraciones del esmalte dental, raquitismo, y fracturas espontáneas entre otras.1
El gluten es un conjunto de proteínas que poseen algunos cereales tales como el trigo, la cebada y el centeno. Contiene proteínas denominadas prolaminas, las que están formadas por altas cantidades del aminoácido prolina. Estas proteínas son pobremente digeridas en el tracto gastrointestinal humano, resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas intestinales. En pacientes con enfermedad celíaca existe una sobre expresión de interleukina 15, una activación de linfocitos intraepiteliales del tipo natural killer, los que ejercen su acción citotóxica sobre los enterocitos. Esta reacción se traduce en una lesión en la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia en las vellosidades intestinales lo que conlleva a una inadecuada absorción de los nutrientes (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas).2,3
La enfermedad celíaca es una patología cuya incidencia aumenta a nivel mundial, y que afecta a personas de cualquier edad (principalmente a jóvenes y mujeres). Su prevalencia a nivel mundial es de alrededor de 1%; sin embargo, se estima que sería aún mayor, ya que sólo el 10% de las personas afectadas son diagnosticadas. Para Sudamérica algunos estudios han señalado frecuencias de 1:1.675 a 1:6.816.1
Para esta enfermedad no existe un tratamiento específico, no obstante, el evitar el consumo de gluten es una alternativa que ha demostrado eficacia terapéutica. Lamentablemente, el gluten también puede ser introducido al organismo a través de la ingesta de medicamentos (especialmente comprimidos y cápsulas) que utilizan como excipientes el almidón de trigo. Esto es especialmente importante en pacientes crónicos con tratamientos orales tales como antihipertensivos, antiepilépticos, anticonceptivos, hipoglucémicos, entre otros.
En 2018 en Estados Unidos se realizó un estudio en el cual se analizaron 41 medicamentos de venta libre y se detectó que ninguno tenía la información del origen de los excipientes utilizados, por lo cual se consultó al laboratorio fabricante. De estos productos, en un 63,4 % de aquellos el proveedor no proporcionó garantías de que las materias primas estuvieran libres de gluten, o simplemente no tenían información.4
En España, desde 2008 existe obligación de que los medicamentos deben indicar si contienen almidón en su composición, su procedencia y además si contienen gluten. Esta normativa fue complementada en 2018 estableciéndose que en aquellos medicamentos que contienen menos de 20 ppm de gluten, deben ir acompañados de una frase que señale 'es adecuado para pacientes celíacos".5,6
Adicionalmente, los españoles disponen de un listado de excipientes que se deben evitar en pacientes celíacos debido a la posibilidad que contengan gluten. Este listado es de acceso público y entre otros se mencionan: almidones de avena, cebada, centeno y trigo, triticale, carboximetilalmidón, carboximetilalmidón sódico, carboximetilalmidón sódico tipo c, carboximetilalmidón éter, jarabe de almidón, premezcla lactosa/almidón, almidón octenil succinato alumínico (e-1452), almidón octenil succinato sódico (e-1450), almidón octenil sulfosuccinato, acrilato de almidón injertado 300, almidón, almidón deshidratado, almidón hidrogenado parcialmente hidrolizado, almidón hidrolizado, almidón modificado, almidón sacarosa microesferas 20-25 malla, almidón soluble, almidón sucrosa, almidón texali, almidones hidroxietilados, harina de avena.7 Esta estrategia ayuda a que el usuario de medicamentos pueda identificar los excipientes que debe evitar en su consumo crónico de medicamentos, favoreciendo así a los laboratorios que ya los han reemplazado.
En Chile, en el 2020, el Instituto de Salud Pública resolvió (Resolución 3422 del 25.08.2020) que “cada titular deberá disponer la información de todos los excipientes que constituyen la formulación en los rótulos de sus productos”. De esta manera, las empresas farmacéuticas tienen plazo de 1 año desde la fecha de publicación para declarar el origen del almidón utilizado como excipiente.8 Esto favorecerá que los laboratorios prefieran utilizar entre sus excipientes el manitol, sorbitol, sorbitán, maltitol, xilitol, lactitol, eritritol e hidrolizados de almidón hidrogenado u otros, ya que son considerados seguros para estos pacientes por no contener gluten de trigo y, por lo tanto, no causar una reacción adversa a este componente.
También existen en la actualidad instancias como la Fundación Chilena de Intolerancia al Gluten “Convivir”, que ha desarrollado una loable iniciativa y que publica una lista actualizada de medicamentos: “Sin Gluten, Controlado por Convivir”. De esta manera, son publicados los productos que son seguros para el uso en pacientes celíacos, es decir, que poseen un contenido máximo de gluten de 3 ppm.
Para profundizar el tema proponemos algunas páginas en donde se dispone de más información en relación con medicamentos sin gluten:
http://www.fundacionconvivir.cl
http://www.glutenfreedrugs.com
https://www.beyondceliac.org/living-with-celiac-disease/gluten-in-medication
https://celiac.org/gluten-free-living/gluten-in-medicine-vitamins-and-supplements
Sin embargo, es oportuno recordar que ante la duda o sospecha de que el consumo de algún fármaco pudiese estar activando la enfermedad celíaca, los profesionales de la salud podemos solicitar información al Centro de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia, al correo infomedicamentos@ispch.cl o a los teléfonos 25755469 o Red Minsal 2554699
Bibliografía:
1. Herrera MJ, Hermoso M y Quera, R. Enfermedad celíaca y su patogenia. Revista médica de Chile 2009, 137(12), 1617-1626.https://dx.doi.org/10.4067/S0034-8872009001200012
2. Torres, S, Martínez, Z. Base genética de la enfermedad celíaca en el diagnóstico. Rev. Cubana Med. 2012.; 51(2): 170-182
3. Moscoso F., Quera R. Enfermedad celíaca. Revisión. Rev Med Chile; 2016.144: 211-221.
4. Shah AV, Serajuddin ATM, Mangione RA, Making All Medications Gluten-free, Journal of Pharmaceutical Sciences, Volume 107, Issue 5. Pages 1263-1268. ISSN 0022-3549, https://doi.org/10.1016/j.xphs.2017.12.021
5. https://www.vitonica.com/prevencion/gluten-medicamentos-se-usa-como-localizarlo-que-debemos-hacer-somos-celíaco visitado el 21 de abril 2021
6. Pérez-Diez C, Guillén-Lorente S. y Palomo-Palomo P. ¿Qué medicamento prescribiría a un paciente con enfermedad celiaca? Semergen 2018 44 (2):121-124 https://doi.org/10.1016/j.semerg.2017.01.012
7. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. Medicamentos y Gluten. https://www.aemps.gob.es/apps/cima/docs/medicamentosygluten.pdf visitado el 13 abril 2021.
8. Instituto Salud Pública (ISP). Resolución 3422 del 25 08 2020. Instruye a titulares de registros sanitarios, y a los solicitantes de dichos registros, declarar la especie vegetal del almidón utilizado como excipiente en los productos farmacéuticos que lo contienen en su formulación.https://www.ispch.cl/sites/default/files/resolucion/2020/11/Resol.4580-2020.pdf visitado el 20 de abril 2021.
9. Aldunate - González. MF. Boletín de Farmacovigilancia ISP 2016. Medicamentos libres de gluten ¿Cuál es la situación actual en nuestro país? https://www.ispch.cl/newsfarmacovigilancia/07/images/parte08.pdf visitado el 13 de abril 202.