Además de que el tiempo ha sugerido un aumento continuo de la prevalencia de la hipertensión a nivel mundial, hay un gran número de pacientes hipertensos no diagnosticados o controlados de manera inadecuada.
Un estudio transversal multinacional de 2017 encontró que el 35% de los individuos (adultos) tenía hipertensión, de los cuales el 58% estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo, pese a lo cual, en un 46% no lograba un control adecuado de la presión arterial (PA).
Existen importantes disparidades en la prevalencia, conciencia de la enfermedad, gestión y control de acuerdo con los niveles de ingresos de los distintos países.
La prevalencia de hipertensión estandarizada por edad se redujo en un 2,6% entre 2000 y 2010 en los países de ingresos altos y aumentó en un 7,7% en los países de ingresos bajos y medios, durante el mismo período. A partir de 2015, la mayoría de los pacientes hipertensos viven en países de ingresos bajos y medios.
El manejo adecuado de la hipertensión mejora los resultados de varias enfermedades importantes. Un metaanálisis de 2017 encontró que una disminución de 10 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares importantes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, lo que redujo la mortalidad por todas las causas en un 13% en la población del estudio.
Un control adecuado de la PA es particularmente importante ya que la hipertensión y las condiciones asociadas son responsables de importantes costos económicos. En 2013, los costos combinados directos (tratamiento de la hipertensión) e indirectos (comorbilidades asociadas) del manejo de la hipertensión fueron de U$ 51,2 mil millones solo en los EE. UU.
Se ha estimado que los costos de las complicaciones debidas a la hipertensión superan el costo del manejo de la hipertensión en sí, lo que indica que el manejo eficaz de la hipertensión puede tener beneficios económicos de gran alcance para los sistemas sanitarios.
Los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención de los pacientes con hipertensión se han abocado, en parte, al traspaso de la evidencia disponible sobre la efectividad de tratamientos actuales en documentos de orientación para los médicos. En los últimos años se ha visto el desarrollo y la difusión generalizados de las guías de práctica clínica (GPC) por parte de organismos académicos, sociedades internacionales, gobiernos y proveedores de atención médica.
El Instituto de Medicina define una GPC como una “declaración desarrollada sistemáticamente que ayuda a los médicos y pacientes a tomar decisiones con respecto a condiciones clínicas específicas”. Las GPC surgieron como un medio para estandarizar la práctica médica, garantizar la costo-efectividad y mejorar la atención al paciente.
La definición de hipertensión arterial (HTA) se basa en todas las pautas disponibles en la PA tomada en una consulta médica. Aunque la definición difiere entre las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2018, las guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC) de la Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2017 y las guías de la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) de 2020 (tabla 1), las indicaciones para el tratamiento antihipertensivo son similares: los pacientes con una presión arterial de al menos 140/90 mmHg deben ser tratados si el riesgo cardiovascular es alto o si hay signos de daño en órganos diana.
Objetivos y umbrales de tratamiento
Las guías ESC-ESH señalan que la presión arterial en la consulta debe reducirse por debajo de 140/90 mmHg, con un rango óptimo alrededor de 130/80 mmHg.
Las pautas de ACC-AHA plantean un objetivo de presión arterial en la consulta de menos de 130/80 mmHg para adultos con hipertensión y enfermedad cardiovascular confirmadas o para aquellos con un riesgo de evento cardiovascular a 10 años de 10% o mayor. También indica que un objetivo de presión arterial en la consulta por debajo de 130/80 mmHg es razonable para pacientes con hipertensión, pero sin marcadores adicionales de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
El objetivo óptimo de PA sigue siendo un tema de debate. El estudio SPRINT demostró una reducción en los resultados cardiovasculares (incluida la muerte) con un objetivo de PAS intensivo de menos de 120 mmHg, en comparación con el objetivo de PAS estándar de menos de 140 mmHg. Esta reducción se vio contrarrestada por un aumento de los efectos secundarios. Dicho estudio excluyó a pacientes con antecedentes de diabetes o accidente cerebrovascular, lo que limita la extrapolación de estos resultados. Es de destacar que la presión arterial no supervisada puede ser hasta 10 mmHg más baja que la medida con un profesional de la salud presente; sin embargo, el daño a los órganos hipertensivos parece ser similar independientemente del método de medición utilizado.
El estudio ACCORD y múltiples metaanálisis no han encontrado beneficios significativos con objetivos de PA más intensivos versus menos intensivos. Además, los resultados del ensayo HOPE-3 no reflejaron una reducción en los resultados cardiovasculares con una reducción de la PA por debajo de 140/90 mmHg.
En contraste con estos informes, un sólido metaanálisis evaluó datos de ensayos clínicos aleatorizados de la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial y mostró que una reducción de 5 mmHg en la PA resultó en una disminución de eventos adversos cardiovasculares mayores de aproximadamente el 10%, independientemente de la presión arterial basal (rango <120 a ≥170 mmHg) o antecedentes de un evento cardiovascular previo. Estos resultados sugieren la consideración de un tratamiento para bajar la PA para reducir el riesgo cardiovascular elevado, independientemente de los umbrales o antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Teniendo en cuenta los matices de los datos, un objetivo de PAS por debajo de 130 mmHg para la presión arterial en la consulta o por debajo de 120 mmHg para la presión arterial ambulatoria podría ser un objetivo razonable para optimizar el equilibrio de eficacia y seguridad para la mayoría de los pacientes.
Tratamiento Manejo no farmacológico y farmacológico de la hipertensión
En los últimos 4 años, cuatro entidades relevantes de redacción de guías han publicado actualizaciones sobre el manejo de la hipertensión: ACC-AHA, ESC-ESH, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y, más recientemente, las guías de la International Society of Hypertension (ISH).
Cada conjunto de pautas señala que es necesaria una restricción de sodio en pacientes con hipertensión, ya que existe una relación lineal entre la reducción de la ingesta y la posterior reducción de la PA en pacientes hipertensos. Las recomendaciones para la ingesta de sodio van desde hasta 1,5 – 2,0 g/día hasta una reducción general.
Junto con la reducción de sodio, la dieta también es importante. La ingesta debe ser alta en frutas, verduras, pescado y cereales integrales, y baja en alimentos procesados, grasas saturadas y carnes rojas. Los productos lácteos bajos en grasa deben reemplazar a los lácteos con alto contenido de grasas saturadas.
Las dietas a base de vegetales han mostrado beneficios, con un metaanálisis que encontró una reducción en la PAS de –5,53 mmHg en los participantes que siguieron la dieta DASH (Enfoque dietético para detener la hipertensión), –0,95 mmHg en aquellos con dieta mediterránea, y de –5,47 mmHg en los que siguieron una dieta lacto-ovo-vegetariana.
La dieta, la actividad física y la reducción de peso funcionan para abordar la obesidad y, posteriormente, reducir la presión arterial. Existe una interacción compleja entre la hipertensión y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que se deriva de mecanismos como la resistencia a la insulina, la desregulación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la disfunción endotelial.
Abordar los factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, diabetes, dislipidemia, etc.) puede resultar en una reducción de la PA y una mitigación de la progresión general de la enfermedad cardiovascular.
En cuanto a las terapias farmacológicas, tanto la guía ESC-ESH como la ACC-AHA recomiendan inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA-II), bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos tiazídicos como agentes de primera línea. Cabe señalar que la terapia farmacológica de primera línea siempre debe ir acompañada de educación no farmacológica y refuerzo en las visitas de seguimiento.
Las guías de la ESC-ESH solo recomiendan los bloqueadores β como tratamiento de primera línea en el contexto de una comorbilidad que lo amerite. Tanto la guía 2020 ISH como la NICE 2019 proporcionan algoritmos escalonados para el manejo de la terapia antihipertensiva.
Las pautas NICE recomiendan el inicio con un agente (monoterapia) para la mayoría de los pacientes. Los autores proporcionan el fundamento de que no hay evidencia nueva o convincente para recomendar la terapia dual anticipadamente en la mayoría de los casos.
Por el contrario, las guías ESC-ESH recomiendan la terapia dual inicial porque es menos probable que los pacientes alcancen los objetivos de presión arterial con la monoterapia y es probable que se beneficien con los enfoques farmacológicos multimodales.
La terapia de combinación de un solo comprimido, una combinación de dos o más antihipertensivos, es una forma de disminuir la carga de comprimidos y así mejorar la adherencia del paciente. Una terapia cuádruple (irbesartán, amlodipino, hidroclorotiazida y atenolol) en una sola píldora se comparó con placebo en pacientes hipertensos y demostró una mayor reducción de la PA en el grupo que recibió una combinación de píldora única por 4 semanas. Estos resultados son prometedores y destacan la eficacia de un enfoque de agentes multimodales para el tratamiento de la hipertensión. No obstante, se debe sopesar cuidadosamente la posibilidad de efectos adversos con un policomprimido (p. ej., mareos o hipotensión en pacientes sensibles), especialmente en pacientes de edad avanzada o en aquellos propensos a caídas.
Es importante mencionar que la guía MINSAL sobre hipertensión arterial está en línea con la guía de la ESC-ESH en cuanto definiciones de hipertensión y recomendaciones de tratamiento, pero además aborda los otros aspectos de la enfermedad como cualquier otra guía GES.
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La hipertensión es el factor que más contribuye a la carga mundial de morbilidad, afectando a aproximadamente 1.390 millones de personas en todo el mundo y generando 10,4 millones de muertes prematuras al año. 
